Zulassungsverzicht und Korbmodell - Entscheidung des Bundessozialgerichts
- sechsjährige Zulassungssperre nach Kollektivverzicht ist rechtmäßig

Das Bundessozialgericht hat am 17.06.2009 eine gewichtige Entscheidung für alle (zahn)ärztlichen Überlegungen zu Korbmodellen getroffen:

Das Gericht hat - Ausgangspunkt war der kieferorthopädischen „Streik“ aus dem Jahr 2004 - entschieden, dass alle Teilnehmer einer Aktion zum kollektiven Verzicht auf die Zulassung als Vertragsarzt bzw. Vertragszahnarzt frühestens nach sechs Jahren er¬neut zugelassen werden dürfen, wenn die Aufsichtsbehörde zumindest (nur) für einen Planungsbereich aufgrund der Verzichtsaktion eine Gefährdung der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten festgestellt hat. Die Wiederzulassungssperre gilt unabhängig davon, ob ein Teilnehmer an der Kollektiv-verzichtsaktion seinen Praxissitz gerade in dem Bereich hatte, für den eine solche Fest¬stellung getroffen worden ist, und muss im gesamten Bundesgebiet beachtet werden. Sie ist auch mit dem Grundgesetz vereinbar. Zudem ist der einzelne Vertrags(zahn)arzt nicht berechtigt, die Fest¬stellung der Aufsichtsbehörde gerichtlich anzufechten. Er kann im Rechtsstreit über seine eigene Wiederzulassung aber zur gerichtlichen Überprüfung stellen, ob er persönlich an einer rechtswidrigen Kollektivverzichtsaktion teilnahm.

Bedenkt man, dass die vertragsärztliche Zulassung auch für das gesamte System der Direktverträge (§§ 73b (hausarztzentrierte Versorgung) und c (Selektivvertrag) SGB V), in dem nach Schätzungen der KBV in den nächsten 5 Jahren mehr als die Hälfte der bisherigen Gesamtvergütung verteilt wird, Zugangsvoraussetzung ist, sind die Folgen eines kollektiven Zulassungsverzichts also gravierend. Eine Teilnahme an Korbmodellen ist daher aus wirtschaftlicher Sicht regelmäßig nicht zu empfehlen.

Hintergrund der gerichtlichen Entscheidung ist ein kompliziertes gesetzliches Konstrukt:

Gem. § 75 Abs. 1 SGB V hat die jeweilige K(Z)V die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen. Das Bundessozialgericht hat nunmehr aber auch in seiner neueren Rechtsprechung klargestellt, dass auch der einzelne Vertragsarzt originär verpflichtet ist, an der Sicherstellung mitzuwirken. Mit der Vertragsarztzulassung gliedert sich der Vertragsarzt also in den der K(Z)V obliegenden Sicherstellungsauftrag zur Durchführung einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung ein (§ 75 I SGB V). Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen der Residenzpflicht berechtigt und verpflichtet ist, § 95 Abs. 3 SGB V. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für ihn verbindlich. Nach dem Bundesmantelvertrag ist der Arzt insbesondere angehalten, Leistungen persönlich und wirtschaftlich zu erbringen, Aufzeichnungen ordnungsgemäß vorzunehmen, Sprechstunden abzuhalten und anzukündigen und am Notfalldienst teilzunehmen. Auf der anderen Seite ist der Vertragsarzt berechtigt, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen und gegenüber der K(Z)V - wenn auch nur im Rahmen des HVV- abzurechnen.

Der kollektive Verzicht auf die Zulassung kann sanktionsbewährt sein, wenn er als Druckmittel zur Interessensdurchsetzung verwendet wird. Dies ist denkbar, wenn eine Vielzahl von Vertragsärzten gemeinschaftlich mit anderen Vertragsärzten in einem abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung verzichten, um auf diese Weise ein gemeinsames Ziel zu erreichen. Es liegt dann ein sog. „kollektiver Zulassungsverzicht“ vor. In § 95b SGB V heißt es, dass es mit den Pflichten eines Vertragsarztes nicht vereinbar sei, in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten. Bei dieser Feststellung allein hat es der Gesetzgeber natürlich nicht belassen. In den §§ 95b, 72a und 79a SGB V sieht er - nun höchstrichterlich bestätigte - Maßnahmen gegen Zuwiderhandlungen der einzelnen Vertragsärzte oder auch der K(Z)V vor.

Was passiert nun, wenn Vertragsärzte trotzdem in einem aufeinander abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung verzichten oder die vertragsärztliche Behandlung verweigern?
Voraussetzung für spätere individuelle Sanktionen gegen teilnehmende Vertragsärzte ist zunächst, dass es neben dem (zu beweisenden) kollektiven Zulassungsverzicht der Vertragsärzte auch zu einer festgestellten Gefährdung der Gesundheitsversorgung kommt, §§ 95b Abs. 2, 72a Abs. 1 SGB V, und dadurch die Krankassen und ihre Verbände dem Sicherstellungsauftrag nachkommen müssen. Das Landesgesundheitsministerium muss nach Anhörung der Krankenkassenverbände und der K(Z)V zu der Feststellung kommen, dass die vertragsärztliche Versorgung nicht mehr sichergestellt ist, §72a Abs. 1 SGB V. Die Kassen schließen in diesem Moment Einzel- oder Gruppenverträge mit „geeigneten“ Ärzten oder können Eigeneinrichtungen errichten oder gar Leistungen im Ausland abfragen (§ 72a Absatz 3 SGB V). Mit Ärzten, die in einem aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung verzichtet haben dürfen keine Verträge geschlossen werden.

Behandelt der Vertragsarzt, der auf seine Zulassung verzichtet hat, einen GKV-Versicherten, hat er gegen diesen nicht etwa einen privatrechtlichen Vergütungsanspruch, sondern wiederum lediglich einen Zahlungsanspruch gegen die Krankenkasse und auch dies nur in Höhe des 1,0-fachen -GOÄ Satzes (§ 95b Abs. 3 SGB V). Abweichende Vereinbarungen sind nichtig (§ 95b Abs.3 Satz 4). Damit hätte der Arzt keine Möglichkeit mit dem Patienten (hier bestehen schon keine direkten Ansprüche) oder den Krankenkassen etwas anderes zu vereinbaren, selbst wenn diese es wollten. Hier muss der Arzt unbedingt wirtschaftliche Überlegungen anstellen.

Zudem kann - dies wurde vom BSG nun bestätigt - nach § 95b Abs. 2 SGB V der Vertragsarzt nach Verzicht eine erneute Zulassung frühestens nach Ablauf von 6 Jahren nach Abgabe der Verzichtserklärung erteilt werden.

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Medizinrechtsabteilung 2009