Zulassungsverzicht – Auch die Anästhesisten vor dem Absprung?

Gleich in mehreren KV-Bezirken diskutieren verschiedene Fachgruppen – aktuell die Anästhesisten in Nordrhein – über den kollektiven Verzicht auf die vertragsärztliche Zulassung. In Niedersachsen haben die Kieferorthopäden bereits Taten folgen lassen. Ein solches gemeinschaftliches und nach Ansicht der Krankenkassen kollusives Vorgehen kann aber erhebliche Konsequenzen für den beteiligten Vertragsarzt haben. Soweit sich ein Arzt entscheidet, die Zulassung im Rahmen des „Korbmodell“ ebenfalls zurückzugeben, bedarf dies einer sorgsamen Betrachtung und Beratung.


1. Das System der Kassenzulassung im Rahmen des gesetzlichen Sicherstellungsauftrages

Gem. § 75 Abs. 1 SGB V hat die jeweilige KZV die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen. Das Bundessozialgericht hat nunmehr aber auch in seiner neueren Rechtsprechung klargestellt, dass auch der einzelne Vertragsarzt originär verpflichtet ist, an der Sicherstellung mitzuwirken. Mit der Vertragsarztzulassung gliedert sich der Vertragsarzt also in den der KV obliegenden Sicherstellungsauftrag zur Durchführung einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung ein (§ 75 I SGB V). Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen der Residenzpflicht berechtigt und verpflichtet ist, § 95 Abs. 3 SGB V. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für ihn verbindlich. Nach dem Bundesmantelvertrag ist der Arzt insbesondere angehalten, Leistungen persönlich und wirtschaftlich zu erbringen, Aufzeichnungen ordnungsgemäß vorzunehmen, Sprechstunden abzuhalten und anzukündigen und am Notfalldienst teilzunehmen. Auf der anderen Seite ist der Vertragsarzt berechtigt, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen und gegenüber der KV – wenn auch nur im Rahmen des HVV- abzurechnen.


2. Der „kollektive Zulassungsverzicht“

Der kollektive Verzicht auf die Zulassung kann sanktionsbewährt sein, wenn er als Druckmittel zur Interessensdurchsetzung verwendet wird. Dies ist denkbar, wenn eine Vielzahl von Vertragsärzte gemeinschaftlich mit anderen Vertragsärzten in einem abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung verzichten, um auf diese Weise ein gemeinsames Ziel zu erreichen. Es liegt dann ein sog. „kollektiver Zulassungsverzicht“ vor. Bereits 1993 gab es bereits - anlässlich der damaligen Gesundheitsreform - einen breit angelegten gemeinschaftlichen Zulassungsverzicht von Ärzten. Das dadurch entstandene Chaos ließ den Gesetzgeber reagieren. In § 95b SGB V heißt es nunmehr, dass es mit den Pflichten eines Vertragsarztes nicht vereinbar sei, in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten.
Bei dieser Feststellung allein hat es der Gesetzgeber natürlich nicht belassen. In den §§ 95b, 72a und 79a SGB V sieht er Maßnahmen gegen Zuwiderhandlungen der einzelnen Vertragsärzte oder auch der KV vor.


3. Folgen für die Sicherstellung und den einzelnen Vertragsarzt

Was passiert nun, wenn Vertragsärzte trotzdem in einem aufeinander abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung verzichten oder die vertragsärztliche Behandlung verweigern?
Voraussetzung für spätere individuelle Sanktionen gegen teilnehmende Vertragsärzte ist zunächst, dass es neben dem (zu beweisenden) kollektiven Zulassungsverzicht der Vertragsärzte auch zu einer festgestellten Gefährdung der Gesundheitsversorgung kommt, §§ 95b Abs. 2, 72a Abs. 1 SGB V, und dadurch die Krankassen und ihre Verbände dem Sicherstellungsauftrag nachkommen müssen. Das Landesgesundheitsministerium muss nach Anhörung der Krankenkassenverbände und der KZV zu der Feststellung kommen, dass die vertragsärztliche Versorgung nicht mehr sichergestellt ist, §72a Abs. 1 SGB V. Die Kassen schließen in diesem Moment Einzel- oder Gruppenverträge mit „geeigneten“ Ärzten oder können Eigeneinrichtungen errichten oder gar Leistungen im Ausland abfragen (§ 72a Absatz 3 SGB V). Mit Ärzten, die in einem aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung verzichtet haben dürfen keine Verträge geschlossen werden.

Behandelt der Vertragsarzt, der auf seine Zulassung verzichtet hat, einen GKV-Versicherten, hat er gegen diesen nicht etwa einen privatrechtlichen Vergütungsanspruch, sondern wiederum lediglich einen Zahlungsanspruch gegen die Krankenkasse und auch dies nur in Höhe des 1,0-fachen -GOÄ Satzes (§ 95b Abs. 3 SGB V). Abweichende Vereinbarungen sind nichtig (§ 95b Abs.3 Satz 4). Damit hätte der Arzt keine Möglichkeit mit dem Patienten (hier bestehen schon keine direkten Ansprüche) oder den Krankenkassen etwas anderes zu vereinbaren, selbst wenn diese es wollten. Hier muss der Arzt unbedingt wirtschaftliche Überlegungen anstellen.

Diverse (jüngere) Kieferorthopäden in Niedersachsen sind jedenfalls rückblickend durch ihren Entschluss zum Ausstieg in eine finanzielle Schieflage geraten. Dies muss objektiv - bei aller Politik – immer beachtet werden.

Sowohl im Hinblick auf die Zulassungssperre nach § 95 b Abs. 2 SGB V als auch die Vergütungsregelung nach § 95 Abs. 3 SGB V finden sich in der juristischen Literatur gewichtige Stimmen, welche die Verfassungsmäßigkeit der entsprechenden Regelungen anzweifeln. Im Hinblick auf die Zulassungssperre wird das damit begründet, dass diese disziplinarischen Charakter hat und nicht einzusehen ist, dass bei einem Zulassungsentziehungsverfahren wegen gröblicher Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten maximal eine Sperre von fünf Jahren für vertretbar gehalten wird, hier jedoch eine Sperre für eine Dauer von sechs Jahren vorgesehen ist. Im Hinblick auf Vergütungsregelungen wird beanstandet, dass die nachgehende Bindung eines rechtswirksam auf seine Kassenzulassung verzichtenden Arztes zeitlich unbefristet ist und es auch nicht von der Zielsetzung der Norm gerechtfertigt ist, den Vergütungsanspruch des Arztes auch dann einzuschränken, wenn der Versicherte ihm gegenüber als Privatpatient auftritt.

Die aktuellen Versuche der niedersächsischen Krankenkassen, die kieferorthopädischen Patienten vom Besuch der „renitenten“ Ärzte abzuhalten, wurden gerichtlich untersagt (LSG Niedersachsen, Beschl. V. 5.1.2005 – L 3 KA 237/04).

Zudem kann nach § 95b Abs. 2 SGB V der Vertragsarzt nach Verzicht eine erneute Zulassung frühestens nach Ablauf von 6 Jahren nach Abgabe der Verzichtserklärung erteilt werden.
Trotz der gesetzgeberischen Maßnahmen bestehen unserer Ansicht nach erhebliche Zweifel an der praktischen Durchführbarkeit dieser Sanktionen.

Dem einzelnen Vertragsarzt müsste nachgewiesen werden, dass sein Verzicht keinen zulässigen Einzelverzicht darstellt, sondern tatsächlich in einem abgestimmten Verfahren erfolgt ist. Im Neuzulassungsverfahren vor den Zulassungsgremien oder in Abrechnungsfragen bzw. bei Abschluss von Einzelverträgen mit den Krankenkassen stünden dem beschwerten Vertragsarzt alle rechtlichen Möglichkeiten – auch des vorläufigen Rechtsschutzes – offen.

Es muss bedacht werden, dass die Verzichtserklärung erst mit Ablauf des Folgequartals wirksam wird. Damit ergibt sich ein Zeitraum, in dem eine Reihe von zulässigen (weiteren) Einzelverzichten sowie auch Anträge auf Neuzulassungen erfolgen werden. Für die Aufsichtsbehörde dürfte eine Kausalität zwischen nicht mehr vorhandener Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung und einem kollektiven Zulassungsverzicht zum Teil schwerlich darzulegen sein.

Dennoch: Ob der gravierenden Gefahren bedarf es für den Arzt insoweit einer genauen – wirtschaftlichen und juristischen – Abwägung für seine Entscheidung.

Rechtsanwalt Ralf Großbölting, November 2005