Bundessozialgericht stärkt den Vertragsarzt bei Regressen
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat Ende April 2005 (Az.: B 6 KA 1/04 R) die Anforderungen an Verordnungsregresse durch die Prüfgremien nach dem bis Anfang 2004 geltenden Recht verschärft.

Der Prüfungsausschuss Hessen setzte gegen den als Allgemeinarzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Kläger für die Quartale III/1997, IV/1997 und II/1998 Arzneikostenregresse in Höhe von 10, 5 und 11,50 DM je Fall fest. Die Verordnungskosten des Klägers überschritten den Durchschnitt der Vergleichsgruppe um 60,5 %, 46,1 % und 52,8 %; ein Prüfgutachten ermittelte auf der Grundlage einer Überprüfung von 10 % der Behandlungsfälle zahlreiche Verstöße des Klägers gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Auf seine Widersprüche reduzierte der beklagte Beschwerdeausschuss die Regresse auf 7, 2,40 und 10,50 DM je Fall.

Der Kläger rügte eine fehlerhafte Durchführung der ergänzenden repräsentativen Einzelfallprüfung und vor allem eine unzureichende Aussagekraft der statistischen Unterlagen.

Die Revision des klagenden Arztes hatte Erfolg. Das BSG hat die vorinstanzlichen Entscheidungen und den Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses aufgehoben. Der Beklagte muss neu über die Widersprüche des Klägers gegen die Regressfestsetzungen des Prüfungsausschusses entscheiden, soweit er diesen nicht bereits abgeholfen hat.

Die Arzneikostenregresse seien insoweit nicht zu beanstanden, als der Beklagte die auf elektronischem Weg übermittelten Verordnungskosten des Klägers der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu Grunde gelegt habe; die Vorlage aller Verordnungsblätter - im Original oder als Printimage - sei nicht Voraussetzung der Durchführung einer Vergleichsprüfung. Mögliche Fehler bei der Erfassung der Verordnungskosten des einzelnen Arztes führten nicht dazu, dass die Prüfgremien von sich aus Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten haben müssten. Könne der von einer Prüfung betroffene Arzt im Verwaltungsverfahren durch Vorlage eigener Unterlagen jedoch plausibel machen, dass die ihm elektronisch zugeordneten Verordnungskosten fehlerhaft seien, müssten die Prüfgremien dem nachgehen und auf die Kassen einwirken, die Verordnungsblätter möglichst vollständig vorzulegen. Bei dem Arzneikostenregress handele es sich um einen verschuldensunabhängigen Schadensersatzanspruch. Er sei nur begründet, wenn zur Überzeugung der Prüfgremien feststehe, dass der betroffene Arzt jedenfalls einen Schaden in der zu Grunde gelegten Höhe verursacht habe, also Arzneimittel in einen bestimmten Umfang verordnet habe, der sich nach Durchführung der Prüfung nach Durchschnittswerten als unwirtschaftlich erweise. Erfolge die Vorlage von Verordnungsblättern nicht, müsse die damit verbundene Einschränkung der Verteidigungsmöglichkeiten des Arztes gegen einen Arzneikostenregress durch einen Abschlag von der als Ergebnis einer statistischen Vergleichsprüfung festgesetzten Regresssumme berücksichtigt werden.

Rechtsanwalt Ralf Großbölting