Aktuelles/Medizinrecht
Das Bundessozialgericht zum Vertrauensschutz des Zahnarztes
Am 30. Juni 2004 hat das Bundessozialgericht drei interessante Verfahren beendet. Diese Verfahren haben bundesweite Bedeutung.
1.
Inhalt des ersten Urteils war die Neuberechnung von Degressionszahlungen
und die Frage, ob der betroffen Zahnarzt sich auf Vertrauensschutz berufen
könne. Die Neuberechnung führte zu einer Rückzahlung von
ca. 165.000 DM. Mit Urteil vom 3.12.1997 hatte das BSG entschieden, dass
für einen Zahnarzt, der einer Gemeinschaftspraxis kein volles Kalenderjahr
angehört hat, nur ein der Zugehörigkeitsdauer entsprechender
Anteil der Punktmenge von 350.000 berücksichtigt werden darf. Unter
Beachtung dieser Rechtsprechung hätte die degressionsfreie Punktmenge
für die klagende Gemeinschaftspraxis im Jahr 1995 - ohne Berücksichtung
von Praxisassistenten - statt 1.050.000 nur 787.500 Punkte betragen dürfen.
Die KZV korrigierte dementsprechend im Dezember 1999 ihre ursprünglichen
Berechungen.
Das BSG bestätigte nunmehr die klagenden Zahnärzte und hob die anderslautende Rechtsprechung der Untergerichte auf. Die KZV dürfe zwar grundsätzlich falsche Bescheide korrigieren; in der hier gegebenen Konstellation hätte dem Vertrauensschutz der betroffenen Zahnärzte aber angemessen Rechnung getragen werden müssen. Auch bei einer individuell fehlerhaften Anwendung der gesetzlichen und/oder untergesetzlichen Bestimmungen über die Honorarverteilung oder die Auswirkungen der Degression gelte dies. Die Maßstäbe, nach denen im Honorarberichtigungsverfahren bei individuellen Rechtsanwendungsfehlern der KZV - nicht bei Abrechungsfehlern des Zahnarztes oder im Zusammenhang mit Korrekturvorbehalten - ein schutzwürdiges Vertrauen des betroffenen Zahnarztes zu berücksichtigen sei, ergeben sich aus den Rechtsgrundsätzen, die in § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X ihren Niederschlag gefunden hätten.
Von praktischer Bedeutung ist regelmäßig allein, ob der betroffene Zahnarzt die Fehlerhaftigkeit des ursprünglichen Bescheides kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte. Sei das nicht der Fall, könne die KZV den anfänglich rechtswidrigen Bescheid nicht zu Lasten des Zahnarztes korrigieren.
Damit hat das BSG nunmehr in einigen Urteilen verschieden Fallgruppen gebildet, nach denen die Frage des Vertrauensschutzes zu lösen ist.
2 .
Gegenstand des zweiten Themenkomplexes war die Problematik
der Überzahlung
von Honorar an Vertragszahnärzte aufgrund unklarer Punktwerte. Allen
Verfahren lag der Ausgangspunkt zugrunde, dass die KZV im Zeitpunkt der
Ausschüttung de zahnärztliche Vergütung den Punktwert
aufgrund ausstehender Einigungen mit den Krankenkassen über die
Höhe der Gesamtvergütung nicht kannte. Daher wurden die Leistungen – mehr
oder weniger bedenkenlos – nach den „alten“ Punktwerden
vergütet. Die abschließenden Einigungen über die (im
Ergebnis geringere) Gesamtvergütungen kamen jeweils erst nach Anrufung
des Landesschiedsamtes und anschließender Klage gegen die Schiedssprüche
zu Stande.
Das Landessozialgericht als Vorinstanz führte aus (Aktenzeichen L 3 KA 348/02), dass den Quartalsbescheiden seien zwar ausreichende Vorbehalte beigefügt gewesen, um sie später zu korrigieren. Auch aus Rundschreiben der KZV seien die Bestandsunsicherheiten deutlich gewesen. Jedoch sei die HVM-Regelung, die die Beklagte den Neuberechnungen zu Grunde gelegt habe, rechtswidrig. Mit dem Gebot, das Honorar nach Art und Umfang der Leistungen zu verteilen, sei es nicht vereinbar, für alle Einzelleistungen feste Punktwerte festzulegen und dann für den Monat, in dem die Gesamtvergütungen erschöpft seien, nur noch quotierte Vergütungen und danach keine Vergütungen mehr zu gewähren. Eine besondere Rechtfertigung für diese Regelung sei nicht gegeben. Zudem verstießen die Bescheide gegen das Bestimmtheitsgebot. Da eine Neuregelung und Neubescheidung erforderlich sei, könne die Gutschrift an den Kläger nur vorläufig erfolgen.
Der klagende Zahnarzt und die KZV hatten Revision eingelegt. Der Kläger verlangte eine endgültige Gutschrift, weil Änderungen und Rückforderungen schon dem Grunde nach mangels Vorliegens der vom BSG dafür herausgestellten Voraussetzungen nicht hätten erfolgen dürfen. Die KZV meinte, Änderungen und Rückforderungen vorzunehmen zu dürfen, und wendet sich insbesondere gegen die vom LSG erhobenen Beanstandungen der Unbestimmtheit der Bescheide und der Rechtswidrigkeit der HVM-Regelung.
Kläger und Beklagte haben ihre Revisionen zurückgenommen, nachdem das Bundessozialgericht darauf hingewiesen hatte, dass es das Berufungsurteil für zutreffend halte. Die KZV erklärte daraufhin, Honorarneuberechnungen für alle Mitglieder der KZV entsprechend den Vorgaben des Berufungsurteils durchzuführen.
3.
In der dritten Entscheidung war zwischen der klagenden
Zahnärztin,
die eine Gemeinschaftspraxis mit ihrem Ehemann betreibt, und der beklagten
KZV umstritten, ob die Klägerin sich bei Urlaub, Krankheit und Fortbildung
durch einen Zahnarzt in ihrer Praxis vertreten lassen darf, der das 68.
Lebensjahr vollendet hat.
Während das Sozialgericht ausführte, dass nach der Wertung des Gesetzgebers ein Zahnarzt, der das 68. Lebensjahr vollendet habe, nicht mehr geeignet sei, sich in irgendeiner Form an der vertragszahnärztlichen Versorgung zu beteiligen, vertrat das höchste deutsche Sozialgericht die Auffassung, dass die Zahnärztin sich grundsätzlich im Rahmen der genehmigungsfreien Urlaubs-, Krankheits- und Fortbildungsvertretung auch durch einen Zahnarzt vertreten lassen, der das 68. Lebensjahr bereits vollendet habe. Ein entgegenstehendes ausdrückliches Verbot enthielten die maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften nicht. Ein solches ergebe sich auch nicht aus einer systematischen Zusammenschau der Regelungen über die Beendigung der Tätigkeit im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung bei Überschreiten der Altersgrenze von 68 Jahren. Schließlich könne nicht angenommen werden, dass ein Zahnarzt, der älter als 68 Jahre ist, unabhängig von Umfang und Dauer der einzelnen Vertretungstätigkeit sowie seiner individuellen Leistungsfähigkeit schlechthin außer Stande sei, die Aufgaben eines Vertreters in einer vertragszahnärztlichen Praxis ordnungsgemäß zu erfüllen.
Rechtsanwalt Ralf Großbölting, Juli 2004
