Aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum Vertrags(zahn)arztrecht

Das Bundessozialgerichts hat am 8.2.2006 (Vertragszahnärzte) und am 22.3.2006 (Vertragsärzte) einige interessante Urteile gefällt.

1.
In dem Verfahren B 6 KA 27/05 R war zwischen der klagenden zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis und der beklagten KZV umstritten, ob die Beklagte berechtigt war, einen Bescheid aus dem Jahre 1995 zur Berechnung der Punktwertdegression im Jahre 1993 nachträglich zu Lasten der Klägerin zu ändern.
Die Klägerin führte ins Feld, dass eine KZV Bescheide nur unter Beachtung der Vertrauensschutzvorschriften des § 45 SGB X korrigieren dürfe; hier sei das Vertrauen der Klägerin auf den ursprünglichen Degressionsbescheid, soweit dieser sie begünstigt habe, schutzwürdig.

Die Revision der klagenden Gemeinschaftspraxis hatte Erfolg.
Eine KZV ist nicht berechtigt, fehlerhafte Degressionsbescheide ohne Berücksichtigung von Vertrauensschutz der betroffenen Zahnärzte zu korrigieren. Auch der allgemein gehaltene Vorbehalt im HVM, der eine generelle Korrektur von Fehlern der Beklagten bei der Anwendung der Bestimmungen über die Punktmengenbegrenzung ohne Beachtung des Vertrauensschutzes der betroffenen Zahnärzte gestatten sollte, führe nicht weiter, da das mit bundesrechtlichen Vorgaben für den Erlass von Honorarbescheiden und Bescheiden über die Auswirkungen der Punktmengenbegrenzung unvereinbar sei.

2.
In einem 2. Verfahren (B 6 KA 12/05 R) bestand Streit über die Rechtmäßigkeit der nachträglichen sachlich-rechnerischen Richtigstellung einer Honorarabrechnung samt Rückforderung des entsprechenden vertragszahnärztlichen Honorars.
Der klagende Zahnarzt und Oralchirurg rechnete im Quartal II/1997 Wurzelspitzenresektionen gegenüber der beklagten KZÄV je resezierter Zahnwurzel und damit bei Seitenzähnen ggf. mehrfach ab. Diese Vorgehensweise entsprach einem damals in der Abrechnungsmappe der Beklagten enthaltenen Anwendungshinweis. Nach Bekanntwerden des Urteils des BSG vom 13.5.1998 (eine Mehrfachabrechnung war danach nicht möglich) nahm die Beklagte eine Richtigstellung der Abrechnung des Klägers vor. Sie schloss nunmehr sämtliche Mehrfachabrechnungen der Nr 54b und 54c je Zahn von der Honorierung aus und forderte den daraus resultierenden Betrag zurück.
Mit der Revision rügte der Kläger, der ihm gemäß § 45 SGB X zukommenden Vertrauensschutz sei nicht beachtet.
Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg geblieben. Die KZV war nicht aus Gründen des Vertrauensschutzes an der Durchführung der Richtigstellungen gehindert, da die für die besondere Konstellation einer fehlerhaften Rechtsanwendung der KZV beim Vollzug der Vorschriften zur Punktwertdegression (Verfahren 1) für erforderlich erachtete entsprechende Heranziehung der Vertrauensschutztatbestände auf Richtigstellungen nicht übertragbar ist.
Auch der Anwendungshinweis in der Abrechnungsmappe der der KZV zum Ansatz der Nr 54b Bema-Z je Wurzelspitze könne ein Vertrauen des Zahnarztes nicht begründen.

3.
Das 3. Urteil (B 6 KA 24/05 R) befasste sich mit dem Begehren nach höherem Budget im Rahmen des HVM. Umstritten war, ob der für dieses Jahr geltende HVM der KZV mit höherrangigem Recht vereinbar ist.
Auf der Grundlage des HVM erfolgte die Honorierung der konservierend-chirurgischen, der Kieferbruch- und PAR-Leistungen in einem dreistufigen Verfahren. Zunächst wurden zahnarztbezogene Budgets festgelegt, innerhalb derer volle Einzelleistungspunktwerte gewährt wurden. Für die Vergütung der über diesen Sockel hinaus gehenden Leistungen waren die verbliebenen Gesamtvergütungsteile durch die Zahl der den Sockel überschreitenden Zahnärzte zu dividieren, und im Rahmen dieses weiteren Budgets war eine Honorierung ebenfalls nach den vollen Einzelleistungspunktwerten vorzunehmen. Die Honorierung der dann noch unvergütet gebliebenen Leistungen erfolgte quotiert aus dem Vergütungsrest. Dabei ergab sich für die Vergütung dieser Leistungen eine Quote von 17,09 %.

Das BSG judizierte sehr pragmatisch und führt aus, dass die Beanstandungen, die die Klägerin gegen die Regelungen des HVM erhoben haben, nicht berechtigt sind. Diese halten sich im Rahmen der Gestaltungsfreiheit, die der Vertreterversammlung der KZV bei dessen Ausformung zusteht. Unzutreffend sei die Ansicht der Klägerin, die Kombination einer Vergütungsverteilung nach Einzelleistungspunktwerten und einer sog. Restvergütung mit einer Honorierungsquote von nur ca. 17 % sei rechtswidrig. Solche Kombinationen sind nach Auffassung des BSG ein geeigneter Weg, einerseits dem Interesse der Vertragszahnärzte an Abschätzung des zu erwartenden Honorars entgegenzukommen und andererseits das Ausmaß der Honorierung ausreichend flexibel zu halten, um das erst später feststehende Gesamtvergütungsvolumen nicht zu überschreiten sowie den Vertragszahnärzten gleichmäßig bis zum Jahresende Honorar zu gewähren. Dabei ist es vertretbar, den Bereich der Honorierung mit vollen Punktwerten weit auszudehnen und erst ab einem 3 %igen Restvolumen eine nur quotierte Honorierung vorzusehen, mit der Folge, dass die Honorierungsquote bei der Restvergütungsverteilung nicht mehr hoch sein kann.
Zudem sind HVM-Regelungen nicht deshalb zu beanstanden, weil der Grenzwert, bis zu dem den Vertragszahnärzten Leistungen zum vollen Punktwert vergütet werden, und die Restvergütungsquote nicht von vornherein feststanden. Es reicht aus, wenn dem Vertragszahnarzt die für die Honorierung maßgeblichen "Rahmendaten" bekannt sind. Die unterschiedliche Festsetzung der Grenzwerte für Allgemeinzahnärzte und Kieferorthopäden im HVM sind schließlich ebenso wenig zu beanstanden wie das Fehlen von Differenzierungen nach regionalem Bedarf und von finanziellen Anreizen zu quantitativer Ausweitung des Leistungsangebots bei örtlichem Leistungsbedarf.

Mit Urteilen vom 22.3.2006 wurden folgenden Fallgestaltungen entschieden:

1.
Der als Arzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger beanstandete den Honorarbescheid der beklagten KV mit der Begründung, der für die Vergütung seiner Leistungen maßgebliche arztindividuelle Punktwert sei um ca. 12,9 % zurückgegangen. Dieser unzumutbare Rückgang beruhe vor allem darauf, dass die Beklagte Leistungen der Radiologie und der Histologie bzw. Zytologie allein aus dem Honorarkontingent der Fachärzte gestützt habe, obwohl die Anforderungen der Hausärzte ebenfalls für die Mengenausweitung in den gestützten Leistungsbereichen verantwortlich sei.
Mit seiner Sprungrevision machte der Kläger geltend, die Mengenentwicklung in den Bereichen Radiologie und Histologie bzw. Zytologie beruhe ganz überwiegend auf dem Überweisungsverhalten der Hausärzte. Deshalb sei es nicht nur sachgerecht, sondern sogar geboten, die für die Stützung der Punktwerte in diesen Bereichen erforderlichen Mittel auch dem Honorarkontingent der hausärztlichen Versorgung zu entnehmen.
Die Revision des klagenden Arztes ist ohne Erfolg geblieben. Die Regelung im HVM der beklagten KV, wonach die zur Stützung der Punktwerte bestimmter fachärztlicher Leistungen erforderlichen Beträge allein aus dem Honorarkontingent für die fachärztlichen Leistungen zu entnehmen sind, steht mit höherrangigem Recht in Einklang. Die in § 85 Abs. 4 SGB V vorgeschriebene getrennte Verteilung der Gesamtvergütungen für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung hindert die KV, fachärztliche Leistungen aus dem Kontingent für die hausärztliche Versorgung zu honorieren. Auch die Stützung von Punktwerten für bestimmte Leistungen ist eine Maßnahme der Verteilung der Gesamtvergütungen, bei der die Trennung der Versorgungsbereiche beachtet werden muss. Nur der Bewertungsausschuss kann auf der Grundlage des § 85 Abs. 4a SGB V die gegebenenfalls notwendige Anpassung der jeweiligen Vergütungsanteile an Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung bestimmen. Die vom Kläger gewünschte Berücksichtigung des Überweisungsverhaltens der Hausärzte bei der Festlegung der Vergütungsanteile zählt nicht zu den vom Bewertungsausschuss festgelegten Kriterien und ist somit auch danach ausgeschlossen.

2.
Der Kläger wendet sich gegen Bescheide, mit denen seine Honorarabrechnung berichtigt worden ist.
Der Kläger hatte in den Jahren 1993 bis 1995 mit dem Allgemeinarzt Dr. U eine Gemeinschaftspraxis betrieben, die zum 1.1.1996 in eine Praxisgemeinschaft umgewandelt worden war. Diese wurde in den gleichen Räumen wie zuvor die Gemeinschaftspraxis geführt. Im Durchschnitt wurden 58 % der Patienten beider Ärzte im selben Quartal von beiden Ärzten behandelt; beide rechneten in diesen Fällen sog. Doppelbehandlung die Ordinationsgebühr nach Nr. 1 EBM-Ä in der bis zum 31.3.2005 geltenden Fassung ab.
Die KV strich in der Abrechnung des Klägers in den Fällen die Ansätze der Nr 1 EBM-Ä, in denen beide Ärzte einen Patienten behandelt hatten und nach der Struktur der insgesamt abgerechneten Leistungen der Schwerpunkt der Behandlung bei Dr. U gelegen habe. In allen Quartalen reduzierte die KV darüber hinaus die Hausarztpauschale um 30 %. Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, ein Vertragsarzt sei im Hinblick auf den Grundsatz der freien Arztwahl der Patienten nicht verpflichtet, diese nach ihren Gründen zu fragen, wenn sie während eines Quartals den Hausarzt wechseln wollten. Er und Dr. U hätten unterschiedliche Behandlungsschwerpunkte. Deshalb dürfe aus dem Umstand, dass viele Patienten beide Ärzte im selben Quartal und teilweise auch am gleichen Tag in Anspruch genommen hätten, nicht auf eine missbräuchliche Handhabung der Rechtsform der Praxisgemeinschaft geschlossen werden.

Die Revision des Klägers ist ohne Erfolg geblieben. Die KV war berechtigt, die Ansätze der Nr. 1 EBM-Ä sowie die Hausarztpauschale zu kürzen.
Der Kläger hat - im Zusammenwirken mit seinem früheren Gemeinschaftspraxispartner - seine vertragsärztlichen Pflichten dadurch verletzt, dass er die gegenüber dem Zulassungsausschuss mitgeteilte Umwandlung der Gemeinschaftspraxis in eine Praxisgemeinschaft tatsächlich nicht vollzogen, die Behandlungsabläufe nicht geändert und die Patienten nicht entsprechend unterrichtet hat. Nur so ist die große Zahl von Inanspruchnahmen beider Ärzte im selben Behandlungsquartal zu erklären.
Dieser Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten hat zur Folge, dass dem Kläger der Anteil der von ihm abgerechneten Punkte, der erst infolge des Pflichtenverstoßes berechnet werden konnte, nicht zusteht. Diesen Anteil hat die KV fehlerfrei festgesetzt. Sie hat sich daran orientiert, dass die vertragsarztrechtswidrige faktische Weiterführung der früheren Gemeinschaftspraxis in der rechtlichen Gestalt einer Praxisgemeinschaft nicht dazu führen darf, dass dem Kläger und dem Partner der Praxisgemeinschaft zusammen mehr Honorar gezahlt wird, als beide Ärzte hätten erzielen können, wenn sie ihre vertragsärztliche Tätigkeit weiter in der Form der Gemeinschaftspraxis ausgeübt hätten. Das ist nach Auffassung des BSG nicht zu beanstanden.

Rechtsanwalt Ralf Großbölting, April 2006