Aktuelle Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum Vertrags(zahn)arztrecht

Mit Urteilen vom 31.5.2006 hat das Bundessozialgericht zu diversen Fragen des Vertragsarztrechts Stellung bezogen. Die wichtigsten Ergebnisse lauten wie folgt:


1.
Auch Ärzte für Allgemeinmedizin mit der Spezialisierung auf die Behandlung immunologischer Krankheitsbilder dürfen keine fachärztlichen Leistungen erbringen (Az.: B 6 KA 74/04 R). Daher können die damit zusammenhängenden Laborleistungen nicht durch den Arzt erbracht werden.
Im Gesetz sei Allgemeinärzten - anders als Kinderärzten und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung - nicht die Möglichkeit eingeräumt, bei entsprechendem Versorgungsbedarf auch fachärztliche Leistungen zu erbringen.
Eine analoge Anwendung zu Gunsten von Allgemeinärzten wie dem Kläger kommt nicht in Betracht, weil die Regelung nach dem gesetzlichen Konzept abschließend und keine planwidrige Lücke feststellbar ist. Gegenüber der Begrenzung auf Kinderärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung kann der Kläger sich nicht mit Erfolg auf das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG berufen. Denn diese Begrenzung beruht auf dem sachlichen Grund, dass diese beiden Arztgruppen, obgleich ebenfalls der hausärztlichen Versorgung zugeordnet, eine Nähe zum fachärztlichen Bereich aufweisen, wie sie bei der Arztgruppe der Allgemeinärzte nicht in gleicher Weise vorliegt.

2.
Zwischen dem klagenden Vertragsarzt und dem beklagten Berufungsausschuss war umstritten (Az.: B 6 KA 7/05 R), ob die Zulassungsgremien verpflichtet sind, die Verlegung des Vertragsarztsitzes durch den Kläger rückwirkend zu genehmigen.
Mit seiner Sprungrevision machte der Kläger geltend, zumindest in Fällen, in denen die Praxis lediglich innerhalb ihres bisherigen Einzugsbereichs in ein wenige hundert Meter entferntes Gebäude verlegt worden sei, müsse die Sitzverlegung auch rückwirkend genehmigt werden, weil die vertragsärztliche Versorgung nicht beeinträchtigt werde.

Das BSG führte aus, dass ein Arzt für einen bestimmten Vertragsarztsitz zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werde. Deshalb ist der Vertragsarztsitz Bestandteil des vertragsärztlichen Zulassungsstatus. Statusrelevante Entscheidungen können im System der vertragsärztlichen Versorgung nicht rückwirkend getroffen werden. Auf das Ausmaß der räumlichen Entfernung zwischen dem Vertragsarztsitz und der neuen Praxis kommt es in diesem Zusammenhang nicht an.

3.
Die Beteiligten strtiten über die Rechtmäßigkeit eines Therapiehinweises bezüglich des Wirkstoffes "Clopidogrel".

Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, dessen Rechtsnachfolge zum 1.1.2004 der nunmehr beklagte Gemeinsame Bundesausschuss antrat, erließ unter dem 16.2.2000 einen "Therapiehinweis" zu dem Wirkstoff "Clopidogrel", einem Thrombozyten-Aggregationshemmer. Darin wurde die Wirkungsweise von Clopidogrel zur Prophylaxe von Infarkten, Schlaganfällen und peripherer arterieller Verschlusskrankheit beschrieben und ausgeführt, dass für die Indikationen vorheriger Myokardinfarkt oder Schlaganfall eine therapeutische Überlegenheit gegenüber dem deutlich preiswerteren Wirkstoff Acetylsalicylsäure (ASS) nicht bestehe. Vorrangig solle deshalb dieser Wirkstoff zum Einsatz kommen.

Die Klägerin stellt ein Arzneimittel her, das den Wirkstoff Clopidogrel enthält. Sie hat vor dem SG die Aufhebung des Therapiehinweises zu Clopidogrel begehrt. Das SG hat dem entsprochen, weil es nach der Anhörung eines Sachverständigen zu der Auffassung gelangt ist, die vom Bundesausschuss angenommene Wirkungsgleichheit von Clopidogrel und ASS bestehe nicht und Clopidogrel sei nicht fair bewertet worden.
Im Laufe des Berufungsverfahrens hat der Beklagte den Therapiehinweis vom 16.2.2000 durch einen neuen Hinweis vom 15.6.2004 ersetzt und darin den Anwendungsbereich von Clopidogrel gegenüber ASS erweitert. Der Beklagte hat aber an seiner Beurteilung einer prinzipiellen therapeutischen Gleichwertigkeit der beiden Wirkstoffe und an seiner Empfehlung, aus wirtschaftlichen Gründen sollten die Vertragsärzte vorrangig ASS verordnen, festgehalten.
Auch das Landessozialgericht war der Auffassung, der Beklagte verfüge nach Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) zum 1.1.2004 nicht über die Kompetenz, Therapiehinweise zu einzelnen Wirkstoffen auf der Basis von Kosten-Nutzen-Vergleichen zu erlassen.
Durch das Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung vom 26.4.2006 ist mit Wirkung vom 1.5.2006 in § 92 Abs 2 SGB V ein Satz 5 angefügt worden, nach dem der Gemeinsame Bundesausschuss auch Therapiehinweise zu Arzneimitteln außerhalb von Zusammenstellungen geben kann.

Dem widersprach des Bundessozialgericht:
Die Rechtsgrundlage ergebe sich aus der Ermächtigung an den GBA zum Erlass von Richtlinien zur wirtschaftlichen Verordnung von Arzneimitteln ( § 92 Abs 1 Satz 1 iVm Satz 2 Nr 6 und Abs 2 Satz 1 SGB V in der schon im Jahre 2000 geltenden Fassung).
Das Wirtschaftlichkeitsgebot erfasst die gesamte vertragsärztliche Versorgung, gilt auch für die Verordnung von Arzneimitteln und bindet den Vertragsarzt unmittelbar. Aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot leitet sich die Verpflichtung des Vertragsarztes ab, von zwei zur Behandlung einer Erkrankung gleichermaßen geeigneten Wirkstoffen grundsätzlich den preisgünstigeren zu verordnen, soweit nicht besondere Umstände (zB Unverträglichkeitsreaktionen) gegeben sind. Diese Verpflichtung konkretisieren die streitbefangenen Therapiehinweise des Beklagten durch Informationen zu zwei Wirkstoffen, die (auch) zur Erreichung identischer therapeutischer Ziele (Prophylaxe von Herzinfarkten und Schlaganfällen) eingesetzt werden können. Der Beklagte hat kein Verbot des Einsatzes des teureren Wirkstoffs "Clopidogrel" im Sinne eines Verordnungsausschlusses verfügt, sondern Vorgaben zur wirtschaftlichen Verordnung von Clopidogrel und ASS gemacht, von denen der Vertragsarzt gegebenenfalls auch abweichen darf. Für derartige, vom Arzt zu beachtende, ihn aber nicht in jedem Fall strikt bindende Hinweise reicht die allgemeine Ermächtigung des Beklagten zum Erlass der Arzneimittelrichtlinien aus.

Schon bei Erlass des Gesetzes zur Ablösung des Arznei- und Heilmittelbudgets vom 19.12.2001 ist der Gesetzgeber von der Berechtigung des Bundesausschusses zum Erlass von Therapiehinweisen im Arzneimittelbereich ausgegangen. Er hat die rechtlichen Grundlagen in der Folgezeit klarstellend immer weiter präzisiert, zuletzt durch das AVWG vom 26.4.2006, und den GBA nunmehr auch ermächtigt, echte Verordnungsausschlüsse zu normieren. Daraus kann indessen nicht der Schluss gezogen werden, im Jahre 2000 sei der Bundesausschuss noch nicht zum Erlass von wirkstoffbezogenen Therapiehinweisen auch unter Kosten - Nutzen - Aspekten berechtigt gewesen.

Das LSG hat - von seinem Rechtsstandpunkt aus folgerichtig - nicht untersucht, ob die Annahme des Beklagten zutrifft, Clopidogrel und ASS seien - zumindest für die Mehrzahl der betroffenen Patienten - therapeutisch praktisch gleichwertig. Diese Prüfung wird das LSG nachzuholen und sich dabei an den Maßstäben zu orientieren haben, die für die Prüfung der Vereinbarkeit von Richtlinien des GBA mit höherrangigem Recht generell gelten.

Rechtsanwalt Ralf Großbölting, Juni 2006