Anstellung von Ärzten
Nach den bisherigen Bestimmungen konnten Vertragsärzte derzeit entweder einen ganztags beschäftigen Arzt oder zwei halbtags beschäftigte Ärzte des selben Fachgebiets anstellen. Diese Beschränkung ist aufgehoben worden. Im ungesperrten Bezirk ist grundsätzlich die uneingeschränkte Einstellung von Kollegen möglich. Allerdings ist zu erwarten, dass es Einschränkungen durch den Bundesmantelvertrag geben wird. Ein erster Entwurf sieht die Beschränkung auf zwei bis vier Ärzte vor. Die Abgabe einer sogenannten „Leistungsbegrenzungserklärung“ ist nicht erforderlich, was konkret bedeutet, dass die Einstellung auch der Steigerung des Praxisumfangs dienen kann. Sofern der Zulassungsbezirk gesperrt ist, kann der Praxisinhaber eine neue zusätzliche Möglichkeit für sich nutzen. Es müsste zunächst eine weitere Zulassung erworben werden. Der Inhaber einer Zulassung kann zugunsten der Praxis auf seinen Zulassung verzichten und sich stattdessen anstellen lassen. Scheidet nunmehr der angestellte Arzt aus, was durchaus zeitnah geschehen kann, verbleibt die Zulassung in der Praxis und kann erneut von einem angestellten Arzt genutzt werden.
Die Gründung von Filialen
Das Berufsrecht sieht bereits seit geraumer Zeit die Möglichkeit vor, über den Praxisstandort hinaus an weiteren Standorten tätig zu werden. Die meisten Berufsordnungen haben indes die zulässige Anzahl von Filialen auf zwei beschränkt. Nach dem neuen § 24 Ärzte-Zulassungsverordnung sind vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn und soweit dies die Versorgung der Versicherten an einem weiteren Ort verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Die standortübergreifende Tätigkeit muss zwar nach wie vor vom Zulassungsausschuss genehmigt werden; diese Genehmigung dürfte heutzutage jedoch deutlich leichter zu erreichen sein. Dennoch sollte in jedem Falle vor der Aufnahme der Tätigkeit die Genehmigung eingeholt werden, da eine rückwirkende Genehmigung nicht zulässig ist und folglich Rückforderungen seitens der KV wegen einer nicht genehmigten Tätigkeit drohen, falls dies nicht geschieht. Der Arzt ist hinsichtlich seiner weiteren Praxisstandorte nicht auf seinen Zulassungsbereich beschränkt. Es besteht sogar die Möglichkeit, außerhalb des Bezirks seiner KV Filialen zu gründen.
Die Versorgung der Versicherten an den weiteren Standorten kann auch durch angestellte Ärzte sichergestellt werden. Der Vertragsarzt kann entweder die für die Tätigkeit an seinem Vertragsarztsitz angestellten Ärzte auch im Rahmen seiner Tätigkeit an den weiteren Orten beschäftigen oder er kann Ärzte für die Tätigkeit an den weiteren Orten anstellen. Stellt er eigens für die weiteren Standorte Ärzte ein, so ist dies zulässig, wenn er als der an dem weiteren Ort niedergelassene Arzt Ärzte dort einstellen dürfte.
Es gibt allerdings auch noch einige Ungewissheiten. Die Bestimmung, nach der sich die Versorgung der Versicherten durch die weiteren Standorte verbessern muss, ist relativ unbestimmt. Es steht danach zu befürchten, dass diese Vorschrift durch die KV´en und Zulassungsausschüsse restriktiv ausgelegt werden.
Des weiteren ist vor allem die Frage der Vergütung bei KV-übergreifender Tätigkeit noch nicht konkret beantwortet. Näheres hierzu muss in den Bundesmantelverträgen geregelt werden.
Überörtliche Gemeinschaftspraxis
Die überörtliche gemeinsame Tätigkeit war bisher unzulässig. Das Bundessozialgericht hat eine Ausnahme nur für solche Fachdisziplinen zugelassen, die nicht unmittelbar patientenbezogen tätig waren (z.B. Labormediziner).
Dieser Grundsatz wurde zunächst in der Musterberufsordnung aufgegeben. In den meisten Berufsordnungen ist festgelegt, dass die Gründung einer überörtlichen Gemeinschaftspraxis zulässig ist, wenn an dem jeweiligen Praxissitz verantwortlich mindestens ein Mitglied der Berufsausübungsgemeinschaft hauptberuflich tätig ist.
Das VÄndG stellt nunmehr klar, dass auch bei unterschiedlichen Vertragsarztsitzen der Mitglieder einer Berufsausübungsgemeinschaft die gemeinsame Berufsausübung zulässig ist, wenn die Erfüllung der Versorgungspflicht des jeweiligen Mitglieds an seinem Vertragsarztsitz unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte in dem erforderlichen Umfang gewährleistet ist, sowie das Mitglied und die bei ihm angestellten Ärzten an dem Vertragsarztsitz der anderen Mitglieder nur in zeitlich begrenztem Umfang tätig werden.
Auch die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft bedarf der Genehmigung durch den Zulassungsausschuss. Bei einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft mit mehreren Vertragsarztsitzen in unterschiedlichen Zulassungsbezirken einer KV wird der zuständige Zulassungsausschuss durch Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung sowie den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen bestimmt. Hat die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft Mitglieder in mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen, so hat sie den Vertragsarztsitz zu wählen, der maßgeblich ist für die Genehmigungsentscheidung sowie für die auf die gesamte Leistungserbringung dieser überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft anzuwendenden ortsgebundenen Regelungen, insbesondere zur Vergütung, zur Abrechnung sowie zu den Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen. Die Wahl hat jeweils für einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren unwiderruflich zu erfolgen. Hinzu kommt, dass der Vertragsarzt mit allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern kooperieren darf. Damit ist auch eine Kooperation zwischen Ärzten und Psychotherapeuten möglich.
Die Teilberufsausübungsgemeinschaft
Der § 33 Abs. 2 Ärzte-Zulassungsverordnung wurde neu gefasst. Die gemeinsame Berufsausübung bezogen auf einzelne Leistungen ist erlaubt sein, sofern diese Berufsausübungsgemeinschaft nicht zur Erbringung überweisungsgebundener medizinisch-technischer Leistungen mit überweisungsberechtigten Leistungserbringern gebildet wird. Diese Einschränkung soll verhindern, dass in einer Teilberufsausübungsgemeinschaft die verbotene Zuweisung gegen Entgelt realisiert wird. Diesbezüglich stellt sich die Frage, ob die Einschränkungen hinsichtlich medizinisch-technischer Leistungen ausreichend ist. In der Praxis werden bereits zahlreiche Modelle diskutiert, in denen ein gemeinsamer Gesellschaftszweck konstruiert wird, es letztlich jedoch nur um eine Partizipation der Überweiser an den Umsätzen ihrer überwiesenen Leistungen geht. Solche Konstellationen sollten genau geprüft werden, da sie ein erhebliches Risiko in sich tragen. Mangels zulässigem Gesellschaftszweck könnte der Gesellschaftsvertrag nichtig sein und die Gesellschaft müsste rückabgewickelt werden. Gleichzeitig drohen Rückforderungen seitens der KV.
Teilzeittätigkeit des Vertragsarztes
Nach der bislang geltenden Gesetzeslage und der Rechtsprechung des BSG war der Vertragsarzt nur in begrenztem Umfang berechtigt, Nebentätigkeiten zu erbringen. Gemäß § 20 Abs. 1 Ärzte-Zulassungsverordnung ist ein Arzt für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht geeignet, der wegen eines Beschäftigungsverhältnisses oder einer anderen nicht ehrenamtlichen Tätigkeit für die Versorgung der gesetzlich Versicherten nicht in dem erforderlichen Maße zur Verfügung steht. Dies ist und bleibt auch zukünftig so. Das BSG geht davon aus, dass bei einer Nebentätigkeit, die über einen Umfang von 13 Stunden pro Woche hinausgeht, eine Vereinbarkeit der vertragsärztlichen Tätigkeit mit der Nebentätigkeit nicht mehr vorliegt. Allerdings wird dem Vertragsarzt in der Zukunft die Möglichkeit gemäß § 19 a Ärzte-Zulassungsverordnung eingeräumt, den grundsätzlich vollzeitigen Versorgungsauftrag auf die Hälfte zu beschränken. Eine solche Beschränkung muss lediglich gegenüber dem Zulassungsausschuss angezeigt werden. Eine Genehmigung muss nicht erteilt werden.
Nebentätigkeit des Vertragsarztes
Durch die Änderung des § 20 Abs. 2 Ärzte-Zulassungsversordnung hat der Gesetzgeber klargestellt, dass die Arbeit in einem Krankenhaus nach § 108 des SGB V oder einer Vorsorge oder Rehabilitationseinrichtung nach § 111 SGB V mit der Tätigkeit eines Vertragsarztes vereinbar ist. Dies wurde bisher vom Bundessozialgericht anders beurteilt. Es wurde weiterhin klargestellt, dass ein Arzt als Angestellter gleichzeitig in einem Krankenhaus und in einem medizinischen Versorgungszentrum tätig sein darf. Diese Regelung ruft vielerorts Besorgnis hervor, da die niedergelassenen Ärzte Wettbewerbsverzerrungen zu ihren Lasten befürchten.
Zulassungsbeschränkungen durch Lebensalter
Die bisher geltenden Altersgrenzen wurden reformiert. Zukünftig können auch Ärzte, die das 55. Lebensjahr bereits überschritten haben, die Zulassung erteilt bekommen. Darüber hinaus wird die Zulassung nicht mehr mit Vollendung des 68. Lebensjahres, sondern am Ende des Kalendervierteljahres, in dem der Vertragsarzt sein 68. Lebensjahr vollendet hat, enden. Es ist zudem möglich auch über das Alter von 68 Jahren hinaus die Zulassung zu behalten, wenn der Arzt in einem unterversorgten Gebiet niedergelassen ist.
Das MVZ
Die Entwicklung der letzten Zeit zeigt, dass das medizinische Versorgungszentrum (MVZ) als neue Versorgungsform immer mehr in den Vordergrund rückt. Die Zulassungszahlen steigen stetig. Allerdings wurden in der Vergangenheit auch wenig sinnvolle Kooperationen gegründet. Dies lag daran, dass das medizinische Versorgungszentrum zwangsläufig fachübergreifend tätig sein muss. Daher haben sich Mediziner unterschiedlicher Fachrichtungen zusammengeschlossen, bei denen eine Zusammenarbeit keinen erkennbaren Nutzen erbrachte. Demgegenüber war es nicht möglich, ein MVZ mit Ärzten gleicher Fachrichtung, die jedoch unterschiedliche Schwerpunkte besitzen, zu gründen. Durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz wird klargestellt, dass auch Ärzte gleicher Fachrichtung mit unterschiedlichen Schwerpunktbezeichnungen das Kriterium der fachübergreifenden Tätigkeiten erfüllen.
Weiterhin wurde die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums, das in der Form einer juristischen Form des Privatrechts gegründet wird, davon abhängig gemacht, dass die Gesellschafter eine selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben. Damit soll verhindert werden, dass etwaige Regresse nicht beigetrieben werden können, da die Haftung einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) auf das Gesellschaftsvermögen beschränkt ist.
Letztlich wurde die Privilegierung von den in medizinischen Versorgungszentren tätigen Ärzten, die es diesen ermöglicht, nach einer fünfjährigen Tätigkeit in einem medizinischen Versorgungszentrum auch dann eine Zulassung zu erhalten, wenn der entsprechende Planungsbereich gesperrt ist, für die Ärzte aufgegeben, die erst nach Inkrafttreten des Gesetzes eine Tätigkeit in einem medizinischen Versorgungszentrum aufnehmen.
Fazit
Das neue Berufsrecht in Kombination mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz stellt den heute niedergelassenen Arzt sicherlich vor große Herausforderungen. Die Praxislandschaft wird sich zwangsläufig verändern und Anpassungen notwendig machen. Gleichzeitig bieten die neuen Möglichkeiten auch viele Chancen sich erfolgreich am Gesundheitsmarkt zu platzieren. Jeder Arzt oder Zahnarzt sollte sich daher mit den Änderungen auseinandersetzen und Strategien entwickeln, die seine Praxis zukunftsfähig machen.
Abteilung für Medizinrecht, März 2007
