Aktuelles/Medizinrecht

Rückgabe der Zulassung als Protestmittel

Oder: die Verlagerung des Sicherstellungsauftrages als politische Aussage?
Gleich in mehreren KZV-Bezirken haben Kieferorthopäden bzw. Zahnärzte auf ihre Zulassung verzichtet. Möglicherweise ist sogar noch zu erwarten, dass eine zweite Welle rückgabewilliger Kieferorthopäden und Zahnärzte diesem Beispiel folgt. Häufig wurde auch schon in der Vergangenheit der in großem, flächendeckendem Umfang erfolgende Zulassungsverzicht als politisches Druckmittel diskutiert. Ein solches gemeinschaftliches und nach Ansicht der Krankenkassen kollusives Vorgehen kann erhebliche Konsequenzen für den beteiligten Vertragzahnarzt und Kieferorthopäden haben. Soweit sich ein Zahnarzt oder Kieferorthopäde entscheidet, die Zulassung im Rahmen des „Korbmodell“ ebenfalls zurückzugeben, bedarf dies einer sorgsamen Betrachtung und Beratung.

1. Das System der Kassenzulassung im Rahmen des gesetzlichen Sicherstellungsauftrages
Die Zulassung zur Vertragszahnarztpraxis also solche ist öffentlich-rechtlich geregelt und erfolgt durch Verwaltungsakt des Zulassungsausschusses auf Antrag des Zahnarztes. Ausgangspunkt sind die Regelungen der §§ 73 und 75 SGB V.
Gem. § 75 Abs. 1 SGB V hat die jeweilige KZV die vertragszahnärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen. Das Bundessozialgericht hat nunmehr aber auch in seiner neueren Rechtsprechung klargestellt, dass auch der einzelne Vertragszahnarzt originär verpflichtet ist, an der Sicherstellung mitzuwirken. Mit der Vertragszahnarztzulassung gliedert sich der Vertragszahnarzt also in den der KZV obliegenden Sicherstellungsauftrag zur Durchführung einer ordnungsgemäßen vertragszahnärztlichen Versorgung ein (§ 75 I SGB V). Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragszahnarzt Mitglied der für seinen Vertragszahnarztsitz zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung im Rahmen der Residenzpflicht berechtigt und verpflichtet ist, § 95 Abs. 3 SGB V. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragszahnärztliche Versorgung sind für ihn verbindlich. Nach dem Bundesmantelvertrag ist der Zahnarzt insbesondere angehalten, Leistungen persönlich und wirtschaftlich zu erbringen, Aufzeichnungen ordnungsgemäß vorzunehmen, Sprechstunden abzuhalten und anzukündigen und am Notfalldienst teilzunehmen. Auf der anderen Seite ist der Vertragszahnarzt berechtigt, an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilzunehmen und gegenüber der KZV – wenn auch nur im Rahmen des HVM - abzurechnen.

2. Der „kollektive Zulassungsverzicht“
Der kollektive Verzicht auf die Zulassung kann sanktionsbewährt sein, wenn er als Druckmittel zur Interessensdurchsetzung verwendet wird. Dies ist denkbar, wenn eine Vielzahl von Vertragszahnärzte gemeinschaftlich mit anderen Vertragszahnärzten in einem abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung verzichten, um auf diese Weise ein gemeinsames Ziel zu erreichen. Es liegt dann ein sog. „kollektiver Zulassungsverzicht“ vor.
Bereits 1993 gab es bereits - anlässlich der damaligen Gesundheitsreform - einen breit angelegten gemeinschaftlichen Zulassungsverzicht von Zahnärzten. Das dadurch entstandene Chaos ließ den Gesetzgeber reagieren. In § 95b SGB V heißt es nunmehr, dass es mit den Pflichten eines Vertragsarztes nicht vereinbar sei, in einem mit anderen Zahnärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragszahnarzt zu verzichten.
Bei dieser Feststellung allein hat es der Gesetzgeber natürlich nicht belassen. In den §§ 95b, 72a und 79a SGB V sieht er Maßnahmen gegen Zuwiderhandlungen der einzelnen Vertragszahnärzte oder auch der KZV vor.

3. Folgen für die Sicherstellung und den einzelnen Vertragszahnarzt und Kieferorthopäden
Was passiert nun, wenn Vertragsärzte trotzdem in einem aufeinander abgestimmten Verhalten auf ihre Zulassung verzichten oder die vertragszahnärztliche Behandlung verweigern?
Voraussetzung für spätere individuelle Sanktionen gegen teilnehmende Vertragszahnärzte ist zunächst, dass es neben dem (zu beweisenden) kollektiven Zulassungsverzicht der Vertragszahnärzte auch zu einer festgestellten Gefährdung der Gesundheitsversorgung kommt, §§ 95b Abs. 2, 72a Abs. 1 SGB V, und dadurch die Krankassen und ihre Verbände dem Sicherstellungsauftrag nachkommen müssen. Das Landesgesundheitsministerium muss nach Anhörung der Krankenkassenverbände und der KZV zu der Feststellung kommen, dass die vertragszahnärztliche Versorgung nicht mehr sichergestellt ist, §72a Abs. 1 SGB V.
Die Kassen schließen in diesem Moment Einzel- oder Gruppenverträge mit „geeigneten“ Zahnärzten und Kieferorthopäden oder können Eigeneinrichtungen errichten oder gar Leistungen im Ausland abfragen (§ 72a Absatz 3 SGB V). Mit Zahnärzten und Kieferorthopäden, die in einem aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung verzichtet haben dürfen keine Verträge geschlossen werden.
Behandelt der Vertragszahnarzt oder Kieferorthopäde, der auf seine Zulassung verzichtet hat, einen GKV-Versicherten, hat er gegen diesen nicht etwa einen privatrechtlichen Vergütungsanspruch, sondern wiederum lediglich einen Zahlungsanspruch gegen die Krankenkasse und auch dies nur in Höhe des 1,0-fachen -GOZ Satzes (§ 95b Abs..3 SGB V). Abweichende Vereinbarungen sind nichtig (§ 95b Abs.3 Satz 4). Damit hätte der Zahnarzt und Kieferorthopäde keine Möglichkeit mit dem Patienten (hier bestehen schon keine direkten Ansprüche) oder den Krankenkassen etwas anderes zu vereinbaren, selbst wenn diese es wollten.
Zudem kann nach § 95b Abs. 2 SGB V der Vertragszahnarzt nach Verzicht eine erneute Zulassung frühestens nach Ablauf von 6 Jahren nach Abgabe der Verzichtserklärung erteilt werden.
Trotz der gesetzgeberischen Maßnahmen bestehen unserer Ansicht nach erhebliche Zweifel an der praktischen Durchführbarkeit dieser Sanktionen.
Dem einzelnen Vertragszahnarzt müsste nachgewiesen werden, dass sein Verzicht keinen zulässigen Einzelverzicht darstellt, sondern tatsächlich in einem abgestimmten Verfahren erfolgt ist. Im Neuzulassungsverfahren vor den Zulassungsgremien oder in Abrechnungsfragen bzw. bei Abschluss von Einzelverträgen mit den Krankenkassen stünden dem beschwerten Vertragszahnarzt alle rechtlichen Möglichkeiten – auch des vorläufigen Rechtsschutzes – offen.
Es muss bedacht werden, dass die Verzichtserklärung erst mit Ablauf des Folgequartals wirksam wird. Damit ergibt sich ein Zeitraum, in dem eine Reihe von zulässigen (weiteren) Einzelverzichten sowie auch Anträge auf Neuzulassungen erfolgen werden. Für die Aufsichtsbehörde dürfte eine Kausalität zwischen nicht mehr vorhandener Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung und einem kollektiven Zulassungsverzicht zum Teil schwerlich darzulegen sein.

Dennoch: Ob der gravierenden Gefahren bedarf es für den Zahnarzt und Kieferorthopäden insoweit einer genauen – wirtschaftlichen und juristischen – Abwägung für seine Entscheidung.

Rechtsanwälte Ralf Großbölting und Martin Berger, Mai 2004