Aktuelles/Medizinrecht

Neuer Höhepunkt im Streit um die Rückgabe von Zulassungen in Niedersachsen

Am 03.06.2004 hat die Auseinandersetzung zwischen den niedersächsischen Kieferorthopäden, den gesetzlichen Krankenkassen und der Landesregierung von Niedersachsen ihren vorläufigen Höhepunkt erreicht.

Mit Verfügung von diesem Tage hat das Niedersächsische Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit gegenüber der KZVN und den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenkassen in Niedersachsen festgestellt, dass in den drei niedersächsischen Planungsbereichen Landkreis Cuxhaven, Landkreis Hannover und Landkreis Hildesheim jeweils mehr als 50 % aller dort niedergelassenen Vertragszahnärzte, die kieferorthopädische Leistungen erbringen, in einem mit anderen Zahnärzten aufeinander abgestimmten Verfahren auf ihre Zulassung verzichtet haben und dadurch die vertragszahnärztliche kieferorthopädische Versorgung ab dem 01.07.2004 nicht mehr sichergestellt ist.

Diese Situation hat auf Seiten der niedersächsischen Kieferorthopäden in zu einer weiteren Verunsicherung geführt. Dies gibt Anlass, die rechtlichen Konsequenzen näher zu beleuchten? Hierzu einige Anmerkungen aus anwaltlicher Sicht:

Zu den Feststellungen des Bescheides:
In dem Bescheid vom 03.06.2004 Sozialministerium hat das festgestellt, dass die Voraussetzungen des 72 a S. 1 SGB V erfüllt sind und damit der Sicherstellungsauftrag von der KZVN auf die Krankenkassen übergeht. § 72 a Abs. 1 SGB V lautet:

„ Haben mehr als 50 vom Hundert aller in einem Zulassungsbezirk oder einem regionalen Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzte auf ihre Zulassung nach § 95 b Abs. 1 verzichtet oder die vertragsärztliche Versorgung verweigert und hat die Aufsichtsbehörde nach Anhörung der Landesverbände der Krankenkassen, der Verbände der Ersatzkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung festgestellt, dass dadurch die vertragsärztliche Versorgung nicht mehr sichergestellt ist, erfüllen insoweit die Krankenkassen und ihre Verbände den Sicherstellungsauftrag.“

Die Feststellung des Ministeriums bezieht sich hierbei ausdrücklich auf die Planungsbereiche Landkreis Cuxhaven, Landkreis Hannover und Landkreis Hildesheim. Auf die 23 in diesen Bereichen niedergelassenen Vertragszahnärzte, die ihre Zulassung zurückgegeben haben, bezieht sich der Bescheid ausdrücklich. Bezüglich dieser 23 Vertragszahnärzte wird ausdrücklich festgestellt, dass diese kollektiv einen Verzicht auf ihre vertragszahnärztliche Zulassung geübt hätten.

§ 95 b Abs. 1 SGB V lautet:
„ Mit den Pflichten eines Vertragszahnarztes ist es nicht vereinbar, in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten.“

In dem Bescheid heißt es weiter, dass insgesamt 41 niedersächsische Kieferorthopäden bzw. Kfo-Erklärer mit Wirkung zum 30.06.2004 auf ihre Zulassung verzichtet haben. Bereits zum 30. bzw. 31.03.2004 sei ein Ende der Ermächtigung bzw. Zulassung für drei weitere Kollegen festgestellt worden.
Hinsichtlich der kieferorthopädischen Kollegen, die nicht in den oben genannten Planungsbereichen tätig sind und gleichwohl ihre Zulassung zurückgegeben haben, wird nicht ohne weiteres deutlich, ob auch insoweit von einem abgestimmte Verhalten und damit von einem Verstoß gegen die vertragszahnärztlichen Pflichten auszugehen ist. Gegen diese Annahme spricht zunächst der Umstand, dass in dem Tenor des Bescheides lediglich auf die 23 in den Planungsbereichen Cuxhaven, Hannover und Hildesheim tätigen Kieferorthopäden Bezug genommen wird.
Dafür, dass das Ministerium davon ausgeht, dass auch die weiteren Kollegen sich an einem kollektiven Verzicht beteiligt haben, sprechen jedoch die weiteren Begründungselemente der Entscheidung des Ministeriums. Dort wird die Liste aller aus der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ausgeschiedenen Kieferorthopäden genannt und im folgenden eine Argumentation angeführt, die beweisen soll, dass es sich insgesamt um ein abgestimmtes Verhalten aller Kollegen handeln soll. Dies spricht für die Annahme, dass auch die übrigen Verzichtserklärer sich dem Vorwurf ausgesetzt sehen werden, sie hätten sich an einem kollektiven Verzicht auf die Zulassung beteiligt.

Rechtliche Aspekte:

Das Ministerium geht vorliegend davon aus, dass ein kollektiver Verzicht im Sinne von § 95 b Abs. 1 SGB V ausgeübt wurde. Die Konsequenz im Hinblick auf eine etwaige Neuzulassung ergibt sich aus § 95 b Abs. 2 SGB V. Danach kann eine erneute Zulassung frühestens nach Ablauf von sechs Jahren nach Abgabe der Verzichtserklärung erteilt werden, wenn ein Fall des kollektiven Verzichts vorliegt und „es aus diesem Grund zur Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72 a Abs. 1“ SGB V kommt.
Auf dieser Grundlage ist zu erwarten, dass ein etwaiger Antrag auf Neuzulassung von den Zulassungsgremien blockiert werden würde. Betroffen hiervon wären auf jeden Fall die 23 kieferorthopädisch tätigen Vertragszahnärzte, die im Bereich der nunmehr angeblich unterversorgten Gebiete auf ihre Zulassung verzichtet haben. Möglicherweise wären hiervon jedoch auch diejenigen Kieferorthopäden betroffen, die in den übrigen Bereichen auf ihre Zulassung verzichtet haben.

Abrechnung:
Die Rechtsfolgen eines kollektiven Verzichts im Hinblick auf die Abrechnung ergeben sich aus § 95 b Abs. 3 SGB V. Diese Vorschrift lautet:
„ Nimmt ein Versicherter einen Arzt oder Zahnarzt in Anspruch, der auf seine Zulassung nach Abs. 1 verzichtet hat, zahlt die Krankenkasse die Vergütung mit befreiender Wirkung an den Arzt oder Zahnarzt. Der Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse ist auf das 1,0-fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte oder Gebührenordnung für Zahnärzte beschränkt. Ein Vergütungsanspruch des Arztes oder Zahnarztes gegen den Versicherten besteht nicht. Abweichende Vereinbarungen sind nichtig.“

Auf einer gesicherten Grundlage stehen nach dieser Vorschrift die laufenden Behandlungsfälle. Die Krankenkassen haben jüngst auf einer Pressekonferenz erklärt, dass die laufenden Fälle auf der Grundlage des gesetzlich vorgesehenen 1,0-fachen GOZ-Satzes abrechenbar seien. Die Abrechnung muss hierbei unmittelbar mit der jeweiligen Krankenkasse erfolgen.
Zugleich haben die Krankenkassen jedoch angekündigt, dass sie neue Behandlungsanträge nicht genehmigen würden. Die Krankenkassen sind der Auffassung, dass § 95 b Abs. 3 SGB V sich nicht auf neue Fälle erstrecken könne.
Es ist daher absehbar, dass neue Patienten, die gesetzlich versichert sind und eine Behandlung bei einem "ausgetretenen" Kieferorthopäden wünschen, in einer Auseinandersetzung mit ihrer Krankenkasse geraten werden.

Rechtsschutzmöglichkeiten und Argumentationsansätze:
Die Feststellungen des Ministeriums belasten die Kieferorthopäden bereits jetzt in unterschiedlicher Weise:

Greift die sechsjährige Sperre, so ist die Wahlfreiheit im Hinblick auf die Art und Weise der Berufsausübung bereits jetzt beeinträchtigt. Es kann– z.B. bei Änderung der gesetzlichen Rahmenbedingungen – keine Neuzulassung beantragt werden.
Sofern bereits das 49. Lebensjahr erreicht wurde, ergibt sich eine weitere Gefahr daraus, dass ab dem 55. Lebensjahr in aller Regel keine neue Zulassung erteilt wird. Die Gefahr, sich bei einem neuen Antrag auf Zulassung einer Sperre ausgesetzt zu sehen, birgt daher ein erhebliches wirtschaftliches Risiko.
Abrechnungstechnisch bedeutet die Feststellung des kollektiven Verzichts, dass der Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse stets auf den einfachen GOZ-Satz beschränkt ist und für abweichende Vereinbarungen mit den Patienten eine Nichtigkeitsfolge angeordnet worden ist. Dies beschränkt nicht nur die Berufsfreiheit, sondern auch die grundgesetzlich abgesicherte Vertragsautonomie.
Da die Krankenkassen davon ausgehen, dass § 95 Abs. 3 SGB V sich lediglich auf Altfälle bezieht, besteht die große Gefahr, dass die Krankenkassen für neue Fälle prinzipiell ihre Genehmigung verweigern. Auch dies würde gravierende wirtschaftliche Konsequenzen nach sich ziehen, da auf diesem Wege schlechthin eine Behandlung von gesetzlich versicherten Patienten unterbunden würde. Eine Vereinbarung auf Grundlage einer Kostenerstattung wäre wegen der gesetzlich angeordneten Nichtigkeitsfolge unwirksam.

Wir meinen, dass die von den Krankenkassen angestrebte Differenzierung zwischen Alt- und Neufällen keine Stütze im Gesetz findet. Die gesetzliche Formulierung ist offen: „Nimmt ein Versicherter einen Arzt oder Zahnarzt in Anspruch, der auf seine Zulassung nach Absatz 1 verzichtet hat, zahlt die Krankenkasse [...]“.

§ 72 a Abs. 1 SGB V spricht von „mehr als 50 vom Hundert aller in einem Zulassungsbezirk oder regionalen Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzte“. Es ist daher rechtsfehlerhaft, wenn das Ministerium eine Unterversorgung mit dem Argument feststellt, dass mehr als 50 % der fachzahnärztlich tätigen Vertragszahnärzte in einem bestimmten Bereich ihre Zulassung zurückgegeben hätten. Gegen diese Auffassung spricht nach unserer Ansicht der klare Wortlaut des Gesetzes wo von allen Vertragsärzten die Rede ist.
In Bezug auf alle Vertragszahnärzte ist die 50 %-Grenze jedoch bei Weitem nicht überschritten, da in den Planungsbereichen Cuxhaven, Hildesheim und Hannover noch rund 100, 200 bzw. 400 Vertragszahnärzte tätig sind.
Das Ministerium argumentiert damit, dass es unabhängig vom Wortlaut der Norm nach dem Sinn und Zweck der Regelung auf die Versorgung mit einer bestimmten Fachzahnarztgruppe ankommen müsse. Diese Argumentation verstößt gegen das rechtsstaatliche Bestimmtheitsgebot. Die öffentliche Gewalt kann nur dann belastende Rechtsfolgen aus einer Norm herleiten, wenn diese hinreichend deutlich zum Ausdruck kommen. Dies ist jedoch angesichts des klaren Wortlauts des § 72 a Abs. 1 SGB V nicht der Fall.

Es ist völlig unklar, wie von Seiten des Ministeriums nachgewiesen werden soll, dass die einzelnen Kieferorthopäden sich hier untereinander abgestimmt hätten. Hierfür obliegt jedoch dem Ministerium die Beweislast.
In dem Bescheid wird lediglich auf allgemeine Presseerklärungen, ähnlich lautende Patientenanschreiben etc. Bezug genommen, aus denen sich ergebe, dass die Kieferorthopäden immer „mit einer Stimme“ gesprochen hätten. Dies kann jedoch im Hinblick auf den jeweiligen Einzelfall nicht ausreichen. Ein „kollektiver Verzicht“ setzt ein gewisses „Zusammenrotten“ oder aber „rudelartiges Verhalten“ voraus. Dieses wiederum bedingt, dass sich die betroffene Gruppe untereinander kennt, ihr Verhalten entsprechend strategisch ausrichtet und abstimmt.
Nach unseren Informationen kennen sich die allermeisten der betroffenen Kieferorthopäden untereinander persönlich überhaupt nicht. Insofern dürfte es auch an diesem Tatbestandsmerkmal fehlen.

Sowohl im Hinblick auf die Zulassungssperre nach § 95 b Abs. 2 SGB V als auch die Vergütungsregelung nach § 95 Abs. 3 SGB V finden sich in der juristischen Literatur gewichtige Stimmen, welche die Verfassungsmäßigkeit der entsprechenden Regelungen anzweifeln. Im Hinblick auf die Zulassungssperre wird das damit begründet, dass diese disziplinarischen Charakter hat und nicht einzusehen ist, dass bei einem Zulassungsentziehungsverfahren wegen gröblicher Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten maximal eine Sperre von fünf Jahren für vertretbar gehalten wird, hier jedoch eine Sperre für eine Dauer von sechs Jahren vorgesehen ist. Im Hinblick auf Vergütungsregelungen wird beanstandet, dass die nachgehende Bindung eines rechtswirksam auf seine Kassenzulassung verzichtenden Arztes zeitlich unbefristet ist und es auch nicht von der Zielsetzung der Norm gerechtfertigt ist, den Vergütungsanspruch des Arztes auch dann einzuschränken, wenn der Versicherte ihm gegenüber als Privatpatient auftritt.

Zusammenfassend ist daher festzustellen, dass nach unserer Auffassung erhebliche rechtliche Bedenken gegen den Bescheid des Niedersächsischen Sozialministeriums bestehen. Es erscheint ratsam, spätestens dann mit Rechtsmitteln gegen diese Entscheidung vorzugehen, sobald auf der Grundlage der getroffenen Feststellungen negative Konsequenzen für den jeweiligen Verzichtserklärer hergeleitet werden. Zur Verfügung stehen hierbei sowohl das Mittel der Klage wie auch des Antrags auf einstweiligen Rechtsschutz.

Rechtsanwälte Ries, Dr. Schnieder, Voß, Münster Juli 2004