In dem Verfahren vor dem BSG war umstritten, ob die klagenden Krankenkassen
auf der Grundlage einer Richtgrößenprüfung die Festsetzung
eines Regressbetrags wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Arznei-,
Verband- und Heilmitteln beanspruchen können.
Der Arzt verordnete im Jahr 1998 nach den von den Krankenkassen gemeldeten
Daten zu deren Lasten Arznei-, Verband- und Heilmittel im Wert von
ca 258.000 DM. Er überschritt damit das ihm nach der Richtgrößen-Vereinbarung
1998 für diese Verordnung zur Verfügung stehende Volumen
von ca 167.000 DM um 55 %. Der Prüfungsausschuss setzte darauf
hin einen Regress in Höhe des die Richtgröße um mehr
als 25 % übersteigenden Teils des Verordnungsvolumens fest.
Auf den Widerspruch des Arztes und der KV hob der - letztlich von
der Kassen verklagte - Beschwerdeausschuss den Regress wieder auf.
Mit Urteil vom 02.11.2005 - Aktenzeichen B 6 KA 63/04 R - hat das
BSG nun dem Arzt Recht gegeben und die Revision der Krankenkassen
abgewiesen. Es beanstandete, daß die Richtgrößenvereinbarung
für das Jahr 1998 erst im Juli 1998 veröffentlicht worden
war. Dies sei eine unzulässige Rückwirkung mit der Konsequenz,
daß ein Prüfverfahren für das Jahr 1998 mangels wirksamer
Richtgrößenvereinbarung nicht hätte durchgeführt
werden dürfen.
Schon das Sozialgericht hat die Klage der Krankenkassen abgewiesen,
wenn auch mit einem anderen Argument: Es hat die Höhe der verursachten
Verordnungskosten durch die vorgelegten Verordnungsblätter als
nicht vollständig nachgewiesen angesehen. Die elektronisch von
den Krankenkassen gemeldeten Verordnungskosten seien wegen der zweifelhaften
Datenbasis als Grundlage für eine Regressfestsetzung nicht geeignet.
Das Landessozialgericht hatte hingegen die Berufung der Krankenkassen(-verbände)
zurückgewiesen, weil es für die Richtgrößen-Prüfung
im Jahr 1998 an einer wirksamen Grundlage fehle. Die zwischen der KÄV
und den Krankenkassen(-verbänden) am 20.4.1998 abgeschlossene
und im Juli 1998 veröffentlichte Richtgrößen-Vereinbarung
1998 sei wegen Verstoßes gegen das Rückwirkungsverbot verfassungswidrig
und deshalb nichtig. Auch auf die Richtgrößen-Vereinbarung
für 1997 könne nicht zurückgegriffen werden, da deren
Geltungszeitraum auf das Kalenderjahr 1997 beschränkt gewesen
sei. Auf die weiteren vom SG erörterten Fragen komme es deshalb
nicht mehr an.
Das BSG geht in seiner Entscheidung zunächst davon aus, dass
der Nachweis der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise eines Arztes
anhand der elektronisch erfassten und übermittelten Daten geführt
werden kann.
Eine nähere Überprüfung der Richtigkeit der arztbezogen-individuell
elektronisch erfassten Verordnungskosten sei nur erforderlich, wenn
der betroffene Vertragsarzt substantiierte Einwendungen gegen die ordnungsgemäße
Erfassung seiner Verordnungen vorbringt oder soweit sich den Prüfgremien
Zweifel selbst aufdrängen. Dazu müsse der Arzt bzw die Prüfgremien
Einsicht in die elektronisch erfassten Einzelverordnungen nehmen können.
Hierzu genüge es allerdings, dass die in einer Verordnungsliste
zusammengestellten Einzeldaten über die für den Arzt erfassten
Verordnungen vorgelegt werden.
Stellt der Arzt die Richtigkeit einzelner elektronisch für ihn
erfasster Verordnungen anhand eigener Unterlagen plausibel in Frage,
müsse dem durch Beiziehung der davon betroffenen Verordnungsblätter
bzw Printimages nachgegangen werden; festgestellte Fehlbuchungen seien
entsprechend zu korrigieren. Können die Verordnungsblätter
oder deren Verfilmungen nicht vorgelegt werden und ist deshalb eine Überprüfung
der substantiiert angezweifelten Verordnungen nicht möglich, seien
die betroffenen Verordnungsbeträge insgesamt in Abzug zu bringen.
Dagegen löse die lediglich pauschale Behauptung eines der Beteiligten,
die Verordnungen seien nicht ordnungsgemäß erfasst worden,
keine Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung sämtlicher
Originalverordnungen oder Printimages aus.
Ergebe sich bei einer solchen Überprüfung der Verordnungsdaten,
dass Unrichtigkeiten in erheblichem Ausmaß vorliegen, dh dass
wenigstens 5 % der für den betroffenen Vertragsarzt gemeldeten
Verordnungsbeträge ihm unberechtigterweise zugeordnet wurden,
sei dem Anscheinsbeweis der insgesamt zutreffend elektronisch erfassten
Verordnungskosten die Grundlage entzogen. In diesem Fall hätten
die Prüfgremien die vom Arzt veranlassten Verordnungskosten anhand
aller erreichbaren Originalverordnungsblätter bzw Printimages
zu ermitteln und gegebenenfalls einen Abschlag von dem sich dann noch
ergebenden Regressbetrag in der Höhe vorzunehmen, in der die Verordnungsblätter
nicht vorgelegt werden konnten.
Unabhängig von der Frage des Nachweises der veranlassten Verordnungskosten
erwies sich die Entscheidung des beklagten BEschwerdeausschusses, keinen
Regress festzusetzen, jedoch aus anderen Gründen als rechtmäßig.
Denn es lag im Bereich der KV Berlin für eine Richtgrößenprüfung
im Jahr 1998 keine den gesamten Prüfungszeitraum umfassende wirksame
Richtgrößenvereinbarung vor. Eine Richtgrößenvereinbarung,
die erst im Verlauf des betreffenden Jahres mit Wirkung für das
gesamte Jahr geschlossen wird, entfalte Rückwirkung. Eine solche
ist im deutschen Recht nicht erlaubt.
Mit diesem eher formalen Argument konnten der Arzt und sein juristischer
Beistand sich letztlich durchsetzen.
Mit Spannung bleibt abzuwarten, wie diese Rechtsprechung sich auf
die Prüfverfahrne 2004 auswirkt. Die Chance zur Abwehr von Regressen
ist jedenfalls gestiegen. Der Arzt sollte sie nutzen.
Rechtsanwalt Großbölting, November 2005
