Regelleistungsvolumen: Jetzt geht´ s ans Eingemachte
oder: Bereinigung/Kürzung der Gesamtvergütung/RLV aufgrund von Direktverträgen ab 2010

Nachdem die Ärzte die Möglichkeiten der Direktverträge (§ 73b SGB V = hausarztzentrierte Versorgung (hzV), § 73c SGB V = selektivvertragliche Versorgung und § 140d SGB V = integrierte Versorgung) lange Zeit nicht Ernst genommen haben, wird vielen in Kürze bewusst werden, welch bedeutende Wirkung diese Module im Gesundheitssystem haben werden. In Kürze deswegen, weil der Erweiterte Bewertungsausschusses am 16.12.20009 mit Wirkung für 2010 einen Beschluss gefasst hat, nämlich den „Beschluss zur Ermittlung des zu bereinigenden Behandlungsbedarfs bei Beitritt eines Versicherten zu einem Vertrag gemäß §§ 73b, 73c und 140d SGB V sowie zur Bereinigung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen“.

Die Zahl der Verträge nimmt stetig zu, zuletzt (am 10.12.2009) wurde der Selektivvertrag zur kardiologischen Versorgung in Baden-Württemberg (zwischen der AOK auf der einen und Medi, den Fachärzten und dem BNK auf der anderen Seite geschlossen.

In einigen KV-Bereichen sind die praktischen Konsequenzen auch schon monetär evident: Da im hzV-Vertrag in Baden-Württemberg 633.389 Patienten eingeschrieben sind (bei 2875 teilnehmenden Ärzten), überweist die AOK der KV derzeit 29,1 Millionen Euro weniger an Gesamtvergütung pro Quartal.

In Bayern bestätigte das Landessozialgericht vor kurzem in einem Eilverfahren (Aktenzeichen L 12 KA 33/09 B ER), dass die AOK gegenüber der KV 15 Millionen Euro der Abschlagszahlung auf die Gesamtvergütung einbehalten durfte.

Da nicht nur die Gerichtsbarkeit sich mit dem „Wie“ der Bereinigung beschäftigt hat, sondern insgesamt eine große Verunsicherung besteht, hofft die Selbstverwaltung mit dem neuen Beschluss nun, einen zufrieden stellenden Kompromiss gefunden zu haben.

Schon bei einer ersten Durchsicht zeigt sich aber, dass dies nicht der Fall sein dürfte. Nicht nur, dass der Beschluss selbst immer wieder von Unklarheiten ausgeht bzw. Dinge nicht zu regeln weiß und mehrfach an eine „einvernehmliche Regelung“ der Vertragspartner appelliert bzw. rechtliche Änderungsvorbehalte in den RLV-Zuweisungsbescheiden zulässt oder den Schiedsgerichtsweg eröffnet. Zudem dürften auch einige grundlegende Konstruktionsfehler zu erkennen sein, sei es die Frage des „Wie“ der Fallzahlbereinigung oder die Anfälligkeit im Bereich der Datenlieferungen, sei es die ganz grundlegende Fragwürdigkeit der „Solidaritätspauschale“ von 2,5%.

Die Beschlussfassung gliedert sich in folgende Teile, welche im Folgenden kurz dargestellt werden:

Teil I: Allgemeine Verfahrensgrundsätze

Die Krankenkasse hat den Abschluss eines Selektivvertrags und die Daten der teilnehmenden Versicherten frühzeitig mitzuteilen, damit die Verhandlungen zur Bereinigung von morbiditätsbedingter Gesamtvergütung und Regelleistungsvolumen drei Monate vor Beginn des zu bereinigenden Quartals abgeschlossen werden können. Kommt keine Einigung zustande, entscheidet das Schiedsamt. Dies gilt auch hinsichtlich der Richtigkeit der Datengrundlagen.

Soweit das Schiedsamt innerhalb einer 6-Wochenfrist keine Entscheidung trifft, hat die Kassenärztliche Vereinigung die Regelleistungsvolumen gegenüber den Ärzten mit einem Änderungsvorbehalt hinsichtlich der noch durchzuführenden Bereinigung zu versehen und mitzuteilen. Nach Entscheidung des Schiedsamtes sind die endgültigen Regelleistungsvolumen festzustellen und mitzuteilen.

Teil II: Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung

Die Inhalte der vertraglichen Regelungen zur Bereinigung der Gesamtvergütung werden durch die KV und den für die bereinigende Krankenkasse zuständigen Verband der Krankenkassen auf Grundlage der Rahmenvorgaben des Bewertungsausschusses vereinbart und umgesetzt.
Kommt eine Einigung über die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nicht zustande, können jeweils auch die Krankenkassen, die Vertragspartner der Verträge nach §§ 73b Abs. 4 bzw. 73c Abs. 3 SGB V sind bzw. auch die Krankenkassen, die Vertragspartner der Verträge nach § 140a SGB V sind, das Schiedsamt nach § 89 SGB V anrufen. Hierbei sind die Verfahrengrundsätze gemäß Teil I anzuwenden.
Es gelten grundsätzlich folgenden Vorgaben:

1. Die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs. 3 Satz 2 SGB V erfolgt quartalsweise.
2. Wenn Versicherte einer Krankenkasse mit Wohnsitz im Bezirk einer anderen KV („Wohnort-KV“) am Selektivvertrag in der Vertrags-KV teilnehmen, wird die Bereinigung in der Wohnort-KV vorgenommen.
3. Die Bereinigung erfolgt ausschließlich für selektivvertragliche Leistungen, die den Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung innerhalb der regional vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung entsprechen.
4. Doppelbereinigungen von Leistungen für einen Versicherten bei Abschluss von mehreren Selektivverträgen einer Krankenkasse sind nicht zulässig.
5. Die nach den Bereinigungsverfahren ermittelten, vom morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf abzusetzenden, Leistungsbedarfe werden mit dem regionalen Punktwert für den Regelfall bewertet.
6. Erfolgt durch in Selektivverträgen eingeschriebene Versicherte (doch) eine Inanspruchnahme von selektivvertraglich vereinbarten Leistungen, für die eine Bereinigung erfolgt ist, im Kollektivvertrag, vergütet die Krankenkasse die erbrachten Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.
7. Nehmen in Selektivverträge eingeschriebene Versicherte Leistungen bei bereichsfremden Ärzten anderer KV-Bezirke in Anspruch, können die Partner der Gesamtverträge vereinbaren, dass die Verrechnung dieser Leistungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen über den Fremdkassenzahlungsausgleich erfolgt.
8. Soweit die Partner der Gesamtverträge vereinbaren, den der hausarztzentrierten Versorgung zuzurechnenden Notdienst gemäß § 73b Abs. 4 Satz 5 SGB V durch die Kassenärztliche Vereinigung sicherstellen zu lassen, vereinbaren die Partner der Gesamtverträge eine Regelung zum Aufwendungsersatz.
9. Die Partner der Gesamtverträge werden sich frühzeitig darüber einvernehmlich vereinbaren, wie mit ggf. stattfindenden und nicht gewünschten Belastungen der kollektivvertraglichen Versorgung umzugehen ist, wenn die im Selektivvertrag vereinbarten Inhalte zur Versorgung der Versicherten nicht beachtet werden.
10. Voraussetzung für die Durchführung der Bereinigung ist die termingerechte Bereitstellung der der Bereinigung zugrunde liegenden Daten und die Darlegung über Art und Umfang der Leistungen, die durch den Beitritt eines Versicherten zu einem Vertrag aus dem Behandlungsbedarf entfallen.

Die Berechnung des für ein Quartal zu bereinigenden Behandlungsbedarfs erfolgt anhand des auf den eingeschriebenen Versicherten bezogenen, auf ein Quartal abgegrenzten; sog. „historischen versorgungsauftragsspezifischen Leistungsbedarf“, der nach einen speziellen Schlüssel berechnet wird.
Die sodann einvernehmlich festgestellten Bereinigungsvolumina sind bei der Bemessung der von den Krankenkassen an die KV´ en zu leistenden monatlichen Abschlagszahlungen sowie bei der Schlusszahlung zu berücksichtigen. Zur Absicherung des Procedere wird eine „Transparenzstelle“ geführt und weiterentwickelt.

Teil III: Bereinigung der Regelleistungsvolumen

Bei der Feststellung der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen sind die Bereinigungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen.
Dabei gelten folgende Grundsätze:

1. Die Bereinigung der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen wie auch ein Verfahren zur Korrektur von dabei auftretenden Fehlschätzungen wird durch die Gesamtvertragspartner einheitlich und gemeinsam vereinbart.
2. Die den Selektivvertrag schließende Krankenkasse und die KV vereinbaren die Durchführung der Berechnung und Festlegung der Bereinigungsbeträge der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen je Arzt. Die Bereinigung wird in diesem Rahmen durch die (für diese Aufgabe bezahlte) KV im Auftrag der Kasse durchgeführt.
3. Die Bereinigung erfolgt für die gleichen Quartale, in denen die morbiditätsbezogene Gesamtvergütung bereinigt wird.
4. Der Grundsatz der kassenartenübergreifenden Regelleistungsvolumen wird beibehalten.
5. Die Bereinigung der Regelleistungsvolumen erfolgt ausschließlich hinsichtlich der von am Selektivvertrag beteiligten Versicherten in Anspruch genommenen und bereinigungsrelevanten Leistungen.
6. Die Bereinigung erfolgt ausschließlich für selektivvertragliche Leistungen, die den Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 2009 entsprechen.
7. Die Bereinigung der Regelleistungsvolumen betrifft nur diejenigen Ärzte, Arztgruppen, Leistungen, Kostenerstattungen und Fälle aus dem zu bereinigenden Behandlungsbedarf, die dem Regelleistungsvolumen unterliegen.
8. Mehrfachbereinigungen derselben Leistungen, die für einen Versicherten bereinigt wurden, werden bei Abschluss von mehreren Selektivverträgen durch eine Krankenkasse vermieden.
9. Die Grundsätze werden analog auf die Bereinigung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen von an der selektivvertraglichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzten angewendet.
10. Die Auswirkung der quartalsbezogenen Bereinigung von Selektivverträgen auf den unbereinigten RLV-Fallwert der betroffenen Arztgruppe im Kollektivvertrag wird auf eine Absenkung bzw. Anhebung von maximal 2,5 v. H. begrenzt (Schwellenwert). Soweit die quartalsbezogene Bereinigung von Selektivverträgen auf den unbereinigten RLV-Fallwert eine Absenkung bzw. Anhebung von mehr als 2,5 v. H. bewirkt, wird der den Schwellenwert übersteigende Betrag ausschließlich zulasten bzw. zugunsten der Regelleistungsvolumen der an den Selektivverträgen teilnehmenden Ärzte für alle Selektivverträge insgesamt bereinigt.

Den vollständigen Beschluss können Sie bei kwm anfordern.