Regelleistungsvolumen 2010 – und was kommt jetzt?

Das Regelleistungsvolumen (RLV) hat in der gesamten niedergelassenen Ärzteschaft für viel Unruhe gesorgt. Die ersten KV´en haben die Quartalsbescheide I/09 verschickt. Ergebnis: Trotz aller Statistik stehen vielen Verlierern nur einige Gewinner gegenüber.
Das Abrechnungsverhalten der Ärzte hat sich im Zuge der RLV - je nach vorlaufenden Abrechnungssystem der jeweiligen KV mehr oder minder - verändert, auf die Zuschläge wird ebenso geachtet wie das Bestellwesen (Fallzahl) eingestellt. Mithin hat sich letzteres mit Blick auf die Änderungen der Fallzählung zum 01.07.2009 bereits zweimal angepasst. Und auch das Jahr 2010 - hier werden die Morbiditätsfaktoren deutlich größere Bedeutung bekommen - liegt schon im Auge des diagnostizierenden und abrechnenden Vertragsarztes.
Die Ärzte sind zudem unbedingt gehalten, jedenfalls fristwahrend die erforderlichen Widersprüche und Anträge (Härtefall, Ausnahmen von der Fallwertabstaffelung, Praxisbesonderheiten) zu stellen und gut zu begründen.
Auch die KV´en haben reagiert, besser, haben reagieren müssen. Um die größten Nöte, insbesondere bei der subspezialisierten Ärzten abzufedern, wurden vielerorts Konvergenzphasen eingeführt, die die größten Verwerfungen auffedern sollen. Ein „lernendes System“ sollten die RLV sein. Ein lernendes System ist es geworden.

Nun hat der Erweiterte Bewertungsausschuss in seiner 15. Sitzung am 2. September 2009 erneut einige wichtige Entscheidungen zur Fortentwicklung der RLV im Jahr 2010 getroffen. Dadurch werden die bisherigen Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses (grundlegend vom 27./28. August 20081, ergänzt und geändert durch die Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses in der 8., 11. und 12. Sitzung sowie durch die Beschlüsse des Bewertungsausschusses in der 164., 172. und 180. Sitzung fortgeschrieben.

Einige Aspekte sollen dargestellt werden.

Der Beschluss legt im Teil A den Orientierungspunktwert im Regelfall (zu den Ausnahmen s. u.) für das Jahr 2010 auf 3,5048 Euro fest (bisher 3,5001). Eine tatsächlich wirtschaftlich relevante Anpassung ist erst für das Jahr 2011 zu erwarten. Dies ist damit zu begründen, dass der Bewertungsausschuss erst zum 31. Mai 2010 die zu bewertenden Schlussfolgerungen aus einer derzeit laufenden Untersuchung des Instituts des Bewertungsausschusses ziehen kann und dann über Maßnahmen der Weiterentwicklung des Vergütungssystems (z. B. Anpassung von Punktzahlen, Folgewirkungen für die Punktwerte) entscheiden wird.

In Teil B des Beschlusses befasst sich der Ausschuss mit der Anpassung des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs. Dieser ist erforderlich für die Bestimmung des mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Patienten verbundenen Behandlungsbedarfs 2010, der wiederum für den Umfang der Zahlungen der Krankenkassen an die KV´en von Bedeutung ist. Das Verfahren hierzu wird im Beschluss ausführlich dargestellt (z. B. diagnosebezogene und demographische Komponenten der Veränderungsrate). Umstritten bleibt, ob die Anpassungen (nach Berechnung der KBV + 3,8%) im Sinne einer Solidarität nur einigen KV ´en (nämlich den durch das RLV insgesamt stärker betroffenen) zugute kommen soll oder allen.
Ein ganz entscheidender Faktor bei dieser Berechnung wurde allerdings ausgeklammert. Eine Anpassung des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs (und damit der Gesamtvergütung) muss nämlich auch erfolgen, wenn diese Gesamtvergütung durch Direktverträge (§§ 73b und 73c SG B V) nicht mehr allein an die KV, sondern direkt an die Ärzte oder deren Verbünde o. Ä. fließt. Erste tatsächliche Bereinigungen wurden schon vorgenommen, seien es 90.000 Euro für die selektivvertragliche augenärztliche Behandlung in Brandenburg, seien es (derzeit) 15 Millionen Euro im Rahmen der hausarztzentrierten Vergütung in Bayern. Zum Procedere der Bereinigung will der Bewertungsausschuss erst später entscheiden.

Der bundeseinheitliche Orientierungswert soll nach den Vorgaben des SGB V in absehbarer Zeit regionale „Anpassungen“ erhalten (Teil C des Beschlusses). Letztlich ist dies inhaltlich damit zu begründen, dass die Miete z.B. im Flächenland Mecklenburg-Vorpommern eine andere ist als im Stadtstaat Hamburg. Das Gesetz bezieht dabei den Begriff der „regionalen Besonderheiten“ (nur) auf Besonderheiten zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen. Dass auch innerhalb der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur (z. B. zwischen städtischen und ländlichen Räumen) bestehen, fällt dabei - aufgrund der gesetzlichen Vorgaben - nicht ins Gewicht und lässt den Erweiterten Bewertungsausschuss, jedenfalls für das Jahr 2010 - feststellen, dass derzeit keine Unterscheidungen festzulegen sind.

Die gesetzlichen Vorgaben zur gesonderten Vergütung (Zuschläge) besonders förderungswürdige Leistungen hat der Ausschuss hingegen aufgegriffen. Er geht von der Notwendigkeit einer Fortschreibung der hierzu für das Jahr 2009 getroffenen Regelungen auch für das Jahr 2010 aus. Der Bewertungsausschuss wird bis zum 31. August 2010 kritisch prüfen, ob ein Fortbestand dieser Regelung im Jahr 2011 erforderlich ist. Das Institut des Bewertungsausschusses wurde damit beauftragt, die Auswirkungen der regionalen Vereinbarungen zur Vermeidung von Honorarverlusten für besonders förderungswürdige Leistungen im Jahr 2009 zu analysieren und dem Bewertungsausschuss das Ergebnis der Untersuchung bis zum 31. Juli 2010 vorzulegen. Im Bereich des ambulanten Operierens ist dabei insbesondere zu überprüfen, ob eine Differenzierung der Regelungen nach der Komplexität des Eingriffs sinnvoll wäre.

Im Teil D des Beschlusses befasst sich der Ausschuss mit einer, von der KBV vehement abgelehnten, aber gesetzlich verankerten, Differenzierung des Orientierungswertes im Regelfall sowie bei festgestellter Unter- und Überversorgung.
Auf Basis des Beschlusses des Bewertungsausschusses sind von den Partnern der Gesamtverträge nach § 87a Abs. 2 SGB V für Planungsbezirke mit Überversorgung künftig (auch für bereits dort niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten) Abschläge bei den Punktwerten für die Vergütung vorzusehen, für Regionen mit Unterversorgung sind Zuschläge bei den Punktwerten gegenüber der Versorgung im Regelfall vorzusehen. Der Gesetzgeber beabsichtigte, dass die Regelungen steuernde Wirkung entfalten, genau dies wird nun vermutlich mit dem Beschluss eintreten.
Insgesamt wird es fünf Versorgungsmaße geben:

1. Unterversorgung II,
2. Unterversorgung I,
3. Regelversorgung,
4. Überversorgung I,
5. Überversorgung II.

Der Beschluss definiert hierbei konkret, bei welchen Versorgungsgraden welche Stufe greift.
So liegt z.B. das Versorgungsmaß der Regelversorgung vor, wenn der Versorgungsgrad bei Hausärzten zwischen 75 und 110 Prozent bzw. bei Fachärzten zwischen 50 und 110 Prozent liegt. Für Arztgruppen, die nicht der Bedarfsplanungs-Richtlinie unterliegen, gelten alle Planungsbereiche im Sinne dieses Beschlusses als regelversorgt. Die regionalen Vertragspartner können eine andere Regelung treffen.
Für arztgruppenübergreifende Gemeinschaftspraxen und MVZ, in denen unterschiedliche Punktwerte zur Anwendung kommen würden, können (und werden) die Partner der Gesamtverträge regeln, dass den Kooperationsstrukturen ein Mischpreis zugeordnet wird. Dies gilt für Filialen entsprechend. Der Mischpreis soll aus der Vergangenheit im Rahmen einer leistungsbedarfsgerichteten Mittelwertbildung ermittelt werden. Materialbezogene Leistungen werden mit dem Regelpunktwert vergütet.
Näheres beschließt der Bewertungsausschuss bis 31. Dezember 2009.

Wird für einen Planungsbereich festgestellt, dass keine Unterversorgung oder drohende Unterversorgung mehr herrscht, so werden allen Ärzten, die zu dem Zeitpunkt der Feststellung der Regelversorgung zugelassen waren, die zuvor gezahlten Punktwerte (Unterversorgung I oder Unterversorgung II) für fünf weitere Jahre weiter vergütet. Die Partner der Gesamtverträge können den Zeitraum auf bis zu acht Jahre verlängern. Hier soll insoweit Planungssicherheit geschaffen werden.
Entscheidend für den Arzt (der z. B. darüber nachdenkt, eine Filiale in einem unterversorgten Gebiet zu eröffnen) dürften natürlich die (unterschiedliche) Höhe der Orientierungswerte bei Unter- und Überversorgung sein. Hierzu wurden verbindliche Tabellen erstellt, welche es den Partnern der Gesamtverträge ermöglichen, eine regionale Berechnung vorzunehmen.

Vermutlich mit Blick auf die Erfahrungen mit dem RLV wurde gleich eine Konvergenzregel für Ärzte in überversorgten Planungsbereichen vorgesehen. Hier gilt folgendes:

1. Für Ärzte, die bereits vor dem 1. Januar 2010 oder mit Wirkung zum 1. Januar 2010 in Planungsbereichen zugelassen waren („Altärzte“), in denen einer der Orientierungswerte Überversorgung I bzw. II Anwendung findet, findet im Jahr 2010 der Orientierungswert „Regelversorgung“ Anwendung. In den Jahren 2011 bis 2016 läuft eine Konvergenzphase Der Abschlag in der Konvergenzphase für diese Ärzte wird dadurch ermittelt, dass der Wert der Tabelle mit dem Konvergenzfaktor A multipliziert wird. Der Konvergenzfaktor A beträgt:

• 2011: 0,1
• 2012: 0,2
• 2013: 0,3
• 2014: 0,5
• 2015: 0,7
• 2016: 0,9

2. Für Ärzte, die zwischen dem 1. Januar 2010 und dem 31. Dezember 2011 eine Praxis in Planungsbereichen erwerben, in denen einer der Orientierungswerte Überversorgung I bzw. II Anwendung findet, findet im Jahr 2010 ebenfalls der Orientierungswert Regelversorgung Anwendung. Der Abschlag in der Konvergenzphase für diese Ärzte wird dadurch ermittelt, dass der Wert der Tabelle mit dem Konvergenzfaktor B multipliziert wird. Der Konvergenzfaktor B beträgt:

• 2011: 0,1
• 2012: 0,4
• 2013: 0,7

Insoweit droht dem Arzt nur ein „sanfter“ bzw. „gestreckter“ Abschlag.
Darüber hinaus wurde eine Arbeitsgruppe eingesetzt, welche weitere entscheidende Details (wirksame und zeitnahe Steuerung des Niederlassungsverhaltens, rechtssichere Umsetzung der Differenzierung der Orientierungswerte bei Überversorgung für Altärzte und für praxisübernehmende Ärzte, Vermeidung unerwünschter Wechselwirkungen mit anderen Steuerungsinstrumenten, etc., etc.) festlegt.
Dem Arzt ist dringend zu empfehlen, diese geschilderten Entwicklungen Aspekte im Auge zu haben.

Der folgende Teil des Beschlusses (Teil E) befasst sich Verfahren zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs (§ 87a Abs. 3 Satz 4 SGB V), also z.B. Akuterkrankungen, A/H1N1, etc.

Da das Thema der durch die KV zu bildenden Rückstellungen aus der Gesamtvergütung bei der Zuteilung der RLV für große Intransparenz gesorgt hat, wurden im Beschlussteil G die Vorgaben an die KV´en nun konkretisiert.
Der letzte Teil des Beschlusses (Teil G) befasst sich mit der angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen.

Der vollständige Beschluss kann beim Verfasser angefordert werden.

Rechtsanwalt Dr. R. Großbölting, Fachanwalt für Medizinrecht, kwm-Rechtsanwälte, www.kwm-rechtsanwaelte.de, grossboelting@kwm-rechtsanwaelte.de