Aktuelles/Medizinrecht

Das medizinische Versorgungszentrum – Gefahr für die Einzelpraxis?

Das Gesundheitsstrukturmodernisierungsgesetz (GMG) ist zum 01.01.2004 in Kraft getreten. Neben Belastungen für Arzt und Zahnarzt (verschärfte Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung, Fortbildungspflicht, etc.) und strukturellen Veränderungen (Ausgliederung des ZE aus der GKV, befundorientierte Zuschüsse, etc.) sticht aus dem Reformwerk ein Element heraus: Das medizinische Versorgungszentrum (MVZ).

Im ärztlichen Bereich ist bereits große Unruhe entstanden. Krankenhäuser kaufen Vertragssitze und gründen Versorgungszentren an ihrem Standort, Pharmafirmen versuchen über stille Beteiligungen an Gesellschaften Einfluss auf Zentren auszuüben, große Gemeinschaftspraxen wandeln aus Haftungsgründen ihre Rechtsform von der Gesellschaft bürgerlichen Rechts in ein MVZ als GmbH. Und auch der 107. Ärztetag hat schon auf das MVZ reagiert: die überörtliche Sozietät, d.h. die ärztliche Tätigkeit an mehreren Orten, ist berufsrechtlich erlaubt worden.
Der zweite Schritt liegt nahe: die integrierte Versorgung, also Einzelverträge mit den Krankenkassen. Als potenter Anbieter MVZ – ggf. in Kooperation mit einem Krankenhaus – kann unter Umgehung der KV ein „Sonderbudget“ vereinbart werden. Im Vertragsgeflecht Kasse – MVZ gibt es grundsätzlich nur Gewinner, Verlierer ist die KV und damit der „kleine“ Arzt an der Ecke, dessen Punktwert langsam verfällt.
Diese Entwicklung ist insbesondere für spezielle medizinische Leistungen absehbar. Neben einem neuen Leistungserbringer (MVZ) existiert also auch eine neue Leistungsform (integrierte Versorgung)

Das MVZ
Versorgungszentren sind „fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind“.
Ein Antrag auf Genehmigung des MVZ ist beim Zulassungsausschuss einzureichen, der unter Beachtung der Bedarfsplanung und der weiteren Voraussetzungen die Zulassung grundsätzlich erteilen muss. Anträge auf Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums sind nur für den Fall abzulehnen, wenn bei Antragstellung für den betroffenen Planungsbezirk Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Hier kann allein auf vorhandene Zulassungen oder den „Zukauf“ von Zulassungen zurückgegriffen werden.
Das MVZ darf sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen:

• Gesellschaft bürgerlichen Rechts
• Partnerschaft nach dem PartG
• GmbH und Aktiengesellschaft (zum Teil müssen dazu noch die Kammergesetze geändert   werden, gleiches gilt für die Zulassungsverordnung)

Hingegen sind ist die Gründung einer OHG oder KG unzulässig, da diese das Betreiben eines Handelsgewerbes voraussetzen. Der (zahn)ärztliche Beruf ist aber kein Handelsgewerbe.
Als „ärztlich geleitete“ Einrichtung können sie auch von Vertrags(zahn)ärzten gegründet werden. Daneben kommen Vertragspsychotherapeuten, ermächtigte Krankenhausärzte und ermächtigte andere Ärzte und Psychotherapeuten, ermächtigte Träger von Einrichtungen (§§ 117, 118, 119, 119a SGB V), Krankenhausträger (§ 108), Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (§§111,111a), Heilmittelerbringer (§ 124), Hilfsmittelerbringer (§ 126), Leistungserbringer nach (§§ 132, 132a, 132b, 132c) und Apotheken (§ 129) in Betracht.
Weitere Voraussetzung ist die „fachübergreifende Tätigkeit“ des MVZ.

Dem MVZ ist es – ohne Beachtung der 55-Jahres-Grenze - erlaubt, Ärzte und Zahnärzte anzustellen, wenn bei Antragstellung für den Planungsbezirk keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind bzw. eine Zulassung mitbebracht oder zur Verfügung gestellt wird. Im Rahmen eines – allerdings besonders auszugestaltenden - Arbeitsvertrages erfolgt somit eine normale Beschäftigung in einem abhängigen Arbeitsverhältnis. Den angestellten Zahnärzten eines medizinischen Versorgungszentrums wird nach 5 Jahren die Möglichkeit – nicht das Recht - gegeben, trotz Überversorgung in die Niederlassung – nebst „neuer“ Zulassung - zu wechseln, wenn sie bei Beginn der Tätigkeit eine eigene Zulassung in das MVZ eingelegt haben. Damit wird die Attraktivität des medizinischen Versorgungszentrums erhöht, da jungen (Zahn)Ärzten die Möglichkeit gegeben wird, Erfahrungen für eine spätere freiberufliche vertragsärztliche Tätigkeit zu sammeln.

Arzt und Zahnarzt sollte in Anbetracht der verschärften Wettbewerbsbedingungen darüber nachdenken, ob er mit einem MVZ kooperiert oder sogar selbst ein solches gründet. Die letzte Variante kann insbesondere für größere Gemeinschaftspraxen von Bedeutung sein.
Die zeitliche und rechtliche Gestaltung gliedert sich in mehrere Schritte.

• Festlegung der Rechtsform sowie Gestaltung des Gesellschaftsvertrages innerhalb des MVZ
• Arbeitsverträge mit den angestellten Ärzten und Zahnärzten
• Antrag auf Genehmigung des MVZ
• Verträge mit den angegliederten Ärzten in Einzelpraxis bzw. mit weiteren Leistungserbringern.

In einigen Fällen dürfte sich die Errichtung der Betreibergesellschaft in einer auf das MVZ abgestimmten Rechtsform (z.B. Frage der Beteiligung der ärztlichen Gesellschafter an der Betreibergesellschaft) anbieten. Dazu sind Mietverträge, Personalüberlassungsverträge, Nutzungsüberlassungsverträge, Markenrechte etc. abzusichern.
Auch das praktische Vorgehen ist mehrstufig anzugehen.

• Konzeptentwicklung, Varianten
• Wirtschaftsplan
• ggf. Finanzierungsplan
• häufig: Bildung einer Kerngruppe von Ärzten und Zahnärzten
• Einbeziehung der Ärzte, Darstellung des Konzepts: Angebot zur Beteiligung
• ggf. Gründung einer Kapitalgesellschaft (Betreiberin)
• Verträge für den rechtlichen Rahmen des MVZ und des MVZ mit anderen (Zahn)Ärzten
• Verträge mit Angestellten
• Verträge MVZ – Betreibergesellschaft
• Anträge an den Zulassungsausschuss bei der K(Z)V auf Genehmigung des MVZ
• Start des MVZ
• integrierte Versorgung

Die Art der rechtlichen Konstruktion und die Einbindung des einzelnen hängt zweifellos vom Einzelfall und den Interessen der Beteiligten ab.

Möglich wäre juristisch z.B. eine Nutzungsüberlassung der beteiligten Praxis an das zu gründende MVZ. Das Praxisvermögen verbleibt insoweit im Sonderbetriebsvermögen des (Zahn)Arztes und wird dem MVZ „nur“ zur Nutzung zur Verfügung gestellt. Der (Zahn)Arzt arbeitet im MVZ als Vertrags(zahn)arzt, ohne dass seine Praxis tatsächlich in das MVZ eingelegt wird.
Eine sehr weitgehende Verflechtung mit dem MVZ wäre hingegen mit der Einbringung des jeweiligen Praxisvermögens in das MVZ gegeben. Die Eigentümer der Praxen werden alle MVZ-Gesellschafter. Die Beteiligungsverhältnisse im MVZ werden durch Bewertung der Praxen und entsprechende Anteilsbestimmung definiert.
Aber auch ein lockerer Zusammenschluss ist denkbar: Die beteiligten Ärzte und Zahnärzte sind nur Gründer des MVZ. Die Gesellschaft beschafft fachverschiedene Arztsitze im Nachfolgeverfahren oder durch Ärzte, die durch Verzicht ihre Zulassung ins MVZ einbringen und beschäftigt angestellte Ärzte.

Zusammenfassung
Das GMG bietet für die Ärzte und Zahnärzte manch negative Überraschung. Der Markt wird sich in einigen Teilen einem Wandel unterziehen. Die klassische Einzelpraxis wird ob der neuen Konkurrenz zumindest in Ballungsgebieten durchaus einen schwereren Stand haben.
Die neuen Möglichkeiten zur Errichtung eines Medizinischen Versorgungszentrums ragen aus dem Reformwerk positiv heraus und werden bereits jetzt in Anspruch genommen. Insbesondere für Kliniken, Gemeinschaftspraxen oder im medizinischen Bereich tätige GmbH´s sowie für in sonstiger Weise kooperierende (Zahn)Ärzte ist das Medizinische Versorgungszentrum von großem Interesse.

Rechtsanwälte Ralf Großbölting und Dr. Karl-Heinz Schnieder, Juni 2004