Aktuelles/Medizinrecht

Das Bundessozialgericht hat sich am 23. Februar 2005 erneut zu für Vertrags(zahn)ärzte interessanten Themen geäußert und Recht gesprochen:

Im ersten Verfahren ging es um formale Fragen mit erheblicher inhaltlicher Auswirkung. Diese Problematik könnte z.B. bei den aktuell angekündigten Rückforderungen wegen Nachzahlungen an die Psychotherapeuten ebenfalls auftreten.

Es stellte sich die Frage, inwieweit sich ein Arzt in Bezug auf den Umfang seiner Anfechtung des KV-Bescheides mit einer Widerspruchs- und/oder Klagebegründung selbst festlegt (sog. Teilanfechtung).

Der Arzt, ein Gynäkologe mit zytologischem Einsendelabor, begehrte höheres Honorar (Quartal III/1997). Sein nicht näher begründeter Widerspruch gegen den Honorarbescheid wurde zurückgewiesen. In der Begründung seiner Klage auf Neubescheidung hat er zunächst erklärt, die auf Grund der Überschreitung des Praxisbudgets erfolgten Honorarkürzungen anzugreifen. Nachdem der Rechtsstreit im Hinblick auf Musterverfahren geruht hatte, hat er nach Bekanntwerden des Urteils des nunmehr die Anwendung des Punktwertes der Pathologen auf die von ihm erbrachten zytologischen Leistungen gerügt. Während die KV aus diesem Grund für nachfolgende Quartale Nachvergütungen bewilligte, hat sie dies für das Quartal III/1997 unter Berufung auf die insoweit eingetretene Bestandskraft des Honorarbescheides abgelehnt und die Einwilligung in eine entsprechende Klageänderung verweigert. Das Sozialgericht hat das Vorliegen einer Klageänderung verneint und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht (Schleswig-Holsteinisches LSG - L 6 KA 18/02 - B 6 KA 77/03 R ) die Klage abgewiesen. Der Arzt habe seinen Rechtsbehelf ausdrücklich auf den genau abgrenzbaren Teil des Honorars beschränkt, der mit den Praxisbudgets in Zusammenhang stehe. Hinsichtlich des angewandten Punktwertes sei der Honorarbescheid bestandskräftig geworden.

Das Bundessozialgericht hat letztlich dem Arzt Recht gegeben und damit das Urteil des LSG aufgehoben.

Zwar könne eine Klage zur Erlangung höheren vertragsärztlichen Honorars auf Teilregelungen eines Honorarbescheides beschränkt werden. Das diene nicht zuletzt dem Interesse des klagenden Arztes an einer Eingrenzung des Kostenrisikos in Bezug auf die Anwalts- und Gerichtsgebühren, weil bei unbeschränktem Streitgegenstand ein entsprechend hoher Streitwert anzusetzen sei. Eine Beschränkung des Streitgegenstands müsse allerdings deutlich entweder im Widerspruch oder im Klageantrag oder - insbesondere bei einem bloßen Antrag auf Verurteilung zur erneuten Bescheidung - in der zur Bestimmung des Streitgegenstands ergänzend heranzuziehenden Klagebegründung zum Ausdruck gebracht werden. Im vorliegenden Fall sei das Sozialgericht zutreffend davon ausgegangen, dass der Kläger bereits in seiner Klagebegründung zusätzlich zur Rechtswidrigkeit der Praxisbudgets auch die Anwendung eines zu niedrigen Punktwerts für die Leistungen des zytologischen Einsendelabors gerügt hat. Seiner Konzentration auf die Frage des Punktwerts nach Beendigung des Ruhens des Verfahrens kann
daher nicht entgegen gehalten werden, dass insoweit der Honorarbescheid bereits bestandskräftig geworden sei.

In einem weiteren Verfahren (Az.: B 6 KA 72/03 R) stritten die Beteiligten darüber, welche Anforderungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung an die Prüfmethode einer "repräsentativen Einzelfallprüfung mit anschließender Hochrechnung" zu stellen sind.

Der klagende Arzt nimmt als Facharzt für Laboratoriumsmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit seiner Behandlungsweise im Quartal II/1997 wertete der Prüfungsausschuss (PA) 10 % der ca. 112.000 Behandlungsfälle aus, die an fünf nacheinander liegenden Tagen zur Abrechnung gebracht worden waren. Er beanstandete in 33 Punkten die Wirtschaftlichkeit der vom Kläger erbrachten Laborleistungen, rechnete den dort ermittelten Umfang der Unwirtschaftlichkeit auf 100 % der Fälle hoch und setzte den so ermittelten Betrag nach Abzug eines Sicherheitsabschlags von 5 % als Honorarkürzung fest. Dadurch ergab sich eine Honorarkürzung um 1.018.253,06 DM.

Das Landessozialgericht hat nach Würdigung einer gutachtlichen Stellungnahme des Statistikers Prof. Dr. Gaus die Prüfgremien für berechtigt gehalten, auf Grund der großen Fallzahlen und der festgestellten wiederkehrenden Untersuchungsabläufe die Anforderungen an die Mindestquote der im Einzelnen zu prüfenden Fälle zu reduzieren. Es hat die Auswahl der geprüften Einzelfälle als zufällig und repräsentativ gebilligt und auch den Sicherheitsabschlag von 5 % aus statistischen Gründen als hinreichend angesehen.

Der Arzt hatte vor dem BSG Erfolg.

Die Prüfgremien seien auf der Grundlage der Feststellungen nicht befugt gewesen, von der Regelprüfmethode einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten zu Gunsten der nachrangigen "repräsentativen Einzelfallprüfung mit Hochrechnung" abzuweichen. Darüber hinaus dürften die Prüfgremien selbst dann, wenn die Einzelfallprüfung mit Hochrechnung als Prüfmethode hinsichtlich einzelner Leistungsziffern in Frage gekommen wäre, nicht von den hierfür in der Prüfvereinbarung mit normativer Wirkung vereinbarten Voraussetzungen - hier: Prüfung von 20 % der Fälle und 25 % Sicherheitsabschlag - im Einzelfall abweichen.

In einem dritten Verfahren musste das BSG (B 6 KA 81/03 R) musste das BSG zum zur Zeit vermehrt auftretenden Phänomen der Konkurrentenklage gegen die Zulassung eines Mitbewerbers Stellung beziehen.

Eine Ärztin wandte sich dagegen, dass nicht sie, sondern ein Mitbewerber nach Freigabe eines zusätzlich zu besetzenden Vertragsarztsitzes für Gynäkologie im Planungsbereich zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wurde. Ihr Antrag wurde von den Zulassungsgremien als nachrangig behandelt, weil ihr polizeiliches Führungszeugnis zu dem Zeitpunkt, als der Antrag des Mitbewerbers vollständig eingereicht war, noch nicht vorlag.

Das LSG wies die Klage ab. Die Anwendung des Prioritätsprinzips (auch Windhundprinzip geannt) bei der zu treffenden Auswahl unter mehreren Bewerbern sei nicht zu beanstanden. Dabei komme aus Gründen der Rechtssicherheit derjenige Bewerber zum Zuge, der als Erster alle erforderlichen Antragsunterlagen eingereicht habe.

Auf die Revision der Ärztin ist das Urteil des LSG aufgehoben worden, allerdings nur mit der Maßgabe, dass der beklagte Berufungsausschuss bei seiner erneuten Entscheidung die Rechtsauffassung des BSG zu Grunde zu legen hat. Die verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Auswahlkriterien und die Ausgestaltung des Verfahrens bei der Vergabe eines nur begrenzt möglichen Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung erfordern es nach Einung des BSG, dass der Gemeinsame Bundesausschuss für die Zukunft an Stelle der bisherigen Vorgaben (Nr. 23 Satz 2 der Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte) nähere Regelungen für das nach Veröffentlichung der partiellen Entsperrung durchzuführende Verfahren zur Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes trifft, die eine von zufälligen Umständen abhängige und damit für Manipulationen anfällige Zuteilung ausschließen.

Im konkreten Fall durfte der Berufungsausschuss bei seiner Entscheidung über die Besetzung des im Jahr 1999 zusätzlich geschaffenen Vertragsarztsitzes den Antrag der Klägerin nicht wegen mangelnder Vollständigkeit (Fehlen des polizeilichen Führungszeugnisses) ablehnen, weil die Ärztin auf die Erfüllung dieser Voraussetzung bei der bereits kurz nach der Entsperrung des Planungsbereichs getroffenen Zulassungsentscheidung keinen alleinigen Einfluss hatte.

Rechtsanwalt Ralf Großbölting, Februar 2005