Aktuelles/Medizinrecht

Das Bundessozialgericht hat am 20. Oktober 2004 erneut einige interessante Rechtsfragen beantwortet.

Die Beteiligten im ersten Verfahren (Aktenzeichen B 6 KA 26/03) stritten – wie so häufig - um die Höhe der Vergütung Die streitigen Quartalen waren II und III/1999. Die Kläger betreiben eine radiologische Gemeinschaftspraxis und erbringen ausschließlich Diagnoseleistungen. Dem seit 01.07.1997 geltenden HVM der KV Schleswig-Holstein lagen arztgruppenspezifische Honorarkontingente auf der Grundlage der Verhältnisse von 1994 (im budgetierten Bereich) bzw. des 1. Halbjahres 1996 (im nicht-budgetierten Bereich) unter Berücksichtigung der seitdem veränderten Arztzahlen zu Grunde. Bei späterer Erhöhung der Arztzahl einer Arztgruppe um über 10 % muss(te) nach dem HVM eine Neueinteilung über alle Arztgruppen erfolgen. Ermächtigte wurden aber im Wege der Vorwegvergütung ausgezahlt.
Während die Vorinstanz noch ausgeführte, die Regelungen des HVM seien rechtswidrig, weil die Vergütung für die ermächtigten Ärzte und Institute anders geregelt sei als für die zugelassenen Vertragsärzte und sich daraus für diese deutlich schlechtere Punktwerte ergäben, ist das BSG der Auffassung, dass die unterschiedliche Regelung der Vergütung für die Zugelassenen und die Ermächtigten sachlich gerechtfertigt sei, mithin eine sachwidrige Ungleichbehandlung nicht bestehe. Dies gelte insbesondere deswegen, weil sich die Ermächtigten mit ihrem jeweils unterschiedlichen Ermächtigungsumfang nicht – bzw. nur schwer – in das System arztzahlbezogener Kontingentvolumina hätten einpassen lassen.
Auch weitere Aspekte (z.B. Reaktion der KV wegen Verfall des Punktwertes im diagnostisch-radiologischen Bereich) griffen – noch - nicht. Weder eine Punktwertstützung wegen ernstlicher Gefährdung der Versorgung in einem wesentlichen vertragsärztlichen Teilbereich konnte beansprucht werden noch musste eine Stützung wegen zu großer Differenzen zu sonstigen Punktwerten erfolgen. Denn ein signifikanter Abfall des Punktwertes für die diagnostisch-radiologischen Leistungen trat erst zum Quartal I/1999 ein. Erst nach Vorliegen auch der Daten vom Quartal II/1999 - gegen Ende des Quartals III/1999 - wurde erkennbar, dass der Abfall eine gewisse Dauerhaftigkeit aufwies. Die KV musste also frühestens zum Quartal IV/1999 – also nach Ablauf der hier streitigen Quartale - reagieren.

In einem zweiten Verfahren (B 6 KA 15/04 R) ging es um die Höhe der anwaltlichen Vergütung, welche sich am sog. Streitwert orientiert.
Die Auffassung des Landessozialgerichts, es sei von dem tatsächlichen Nachzahlungsbetrag für das betroffene Quartal auszugehen und dieser sei auf vier Quartale hochzurechnen, hält das BSG für zutreffend. Die KV wollte lediglich vom sog. Regelstreitwert ausgehen.
Hingegen musste die KV nicht die Erhöhungsgebühr zahlen, welche grundsätzlich bei der Betreuung mehrerer Personen fällig wird. Es wurden im zu entscheidenden Fall zwar mehrere Ärzte (hier: Gemeinschaftspraxis) betreut. Da aber die Gemeinschaftspraxis im Vertragsarztrecht zumindest in Verwaltungsverfahren und gerichtlichen Verfahren gegenüber der KV und den Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen eine einzige Rechtsperson sei, greife diese Gebühr nicht. Denn die Rechtsperson - und nicht die einzelnen ihr angehörenden Ärzte - treten gegenüber der KV auf und sei Adressat von Entscheidungen etwa über die Höhe des Quartalshonorars und Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Im dritten Verfahren (B 6 KA 41/03 R) ging es um die Verordnungsfähigkeit sog "koaxiale Interventionssets" (Preis zwischen 35 und 45 DM pro Stück) zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen über Sprechstundenbedarf als Einmalkanülen. Das BSG entschied, dass der vom beklagten Beschwerdeausschuss festgesetzte Sprechstundenbedarfsregress rechtmäßig sei. Die sog. koaxialen Interventionssets hätten nicht über den Sprechstundenbedarf verordnet werden dürfen, weil es sich insoweit um Einmalkanülen handelt, die nicht gesondert verordnungsfähig, sondern deren Kosten mit dem vertragsärztlichen Honorar abgegolten seien.

Rechtsanwalt Ralf Großbölting, Oktober 2004