Die Ermächtigung – Konkurrenz für niedergelassene Vertragsärzte
Die Ermächtigung sorgt regelmäßig für Ärger, da die bereits niedergelassenen Ärzte befürchten, dass der neue Mitbewerber die schon geringen Budgetgrößen der Fachgruppe ebenfalls beansprucht, obwohl er keine weitergehenden Qualifikationen aufweist bzw. keine Notwendigkeit eine Ermächtigung besteht.Neben der Zulassung ist eine Teilnahmeform an der vertragsärztlichen Versorgung die Ermächtigung von Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen.
Eine Ermächtigung kann z. B. durch den Zulassungsausschuss dann erteilt werden, wenn sie notwendig ist, um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden oder einen begrenzten Personenkreis zu versorgen (z.B. Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation u. ä.).
Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung können mit Zustimmung des Krankenhausträgers dann ermächtigt werden, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt ist. Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. In dem Ermächtigungsbeschluss ist auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann.
Das Bundesverfassungsgericht hat schon 2004 die Rechte der Vertragsärzte zum Schutz gegen Ermächtigungen nicht eingeschränkt werden dürfen. Gegenstand der Entscheidung (Beschluss vom 17. August 2004, Aktenzeichen 1 BvR 378/00) des höchsten deutschen Gerichts war die Frage, inwieweit die konkurrierenden Vertragsärzte die Zulassung der Klinikärzte überprüfen lassen und gerichtlich angreifen können. Das Bundesverfassungsgericht führte aus, dass eine sog. defensive Konkurrentenklage, also die Klage des Vertragsarztes gegen die Ermächtigung eines Klinikarztes) grundsätzlich zulässig sei. Die Ermächtigung eines Krankenhausarztes derselben Fachrichtung und Qualifizierung greife in die Berufsausübungsfreiheit eines Vertragsarztes ein, der in demselben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbietet, indem sie die Erwerbsmöglichkeiten unverhältnismäßig einschränke.
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat am 19. Juli 2006 (Az.: B 6 KA 15/05 R) über zwei interessante Konstellationen entschieden, die sich beide mit der frage beschäftigen, wann überhaupt die Voraussetzungen für die Ermächtigung vorliegen und wie diese geprüft werden müssen
Der 63 Jahre alte Kläger, Direktor der Abteilung für Phoniatrie
und Pädaudiologie des Universitätsklinikums G., begehrte eine
Ermächtigung zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen
Versorgung, und zwar zur hochspezialisierten Diagnostik und Therapie von
Problempatienten mit Kommunikationsstörungen.
Der Zulassungsausschuss lehnte seinen Antrag ab, weil die streitigen Leistungen
weiterhin im Rahmen des Poliklinikvertrages erbracht werden könnten;
zudem habe der Kläger bereits das 55. Lebensjahr vollendet. Das Sozialgericht
hat den beklagten Berufungsausschuss verpflichtet, dem Kläger unter
Beachtung seiner Rechtsauffassung einen neuen Bescheid zu erteilen. Das
Landessozialgericht hat die Berufung des Beklagten zurückgewiesen
und ausgeführt, dieser habe zu Unrecht bei der Ermittlung
des quantitativ-allgemeinen Bedarfs für die phoniatrisch-pädaudiologische Versorgung die
niedergelassenen HNO-Ärzte mitberücksichtigt, obwohl die Phoniater
und Pädaudiologen eine eigene Arztgruppe bildeten. Der Beklagte müsse
nunmehr prüfen, inwieweit die niedergelassenen Ärzte für
Phoniatrie und Pädaudiologie den Behandlungsbedarf sicherstellen könnten,
wobei für diese speziellen Leistungen auch die Situation in den benachbarten
Kreisen mit zu betrachten sei.
Die Beteiligten haben auf Anregung des BSG im Interesse eines beschleunigten
Verfahrensabschlusses zwar einen Vergleich geschlossen.
Der Senat hatte aber zuvor seine Rechtsauffassung verdeutlicht, dass im
Falle eines festgestellten Versorgungsdefizits die Zugangsaltersgrenze
von 55 Jahren einer Ermächtigung des Klägers nicht entgegensteht.
Zudem seien die eingetretenen Rechtsänderungen - hier: Einbeziehung
der Phoniater/Pädaudiologen bei der Bedarfsplanung in die Gruppe der
HNO-Ärzte (Nr 7 Satz 2 Spiegelstrich 9 Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte)
und neue Gebietsdefinitionen in der ab 1.5.2005 geltenden Weiterbildungsordnung
der Ärztekammer Niedersachsen - zu berücksichtigen. Danach sei
auch das Leistungsangebot der HNO-Ärzte im Bereich der Diagnostik
und Therapie von Schluck-, Stimm-, Sprech- und Sprachstörungen in
die Bedarfsprüfung einzubeziehen. In räumlicher Hinsicht ist
hier nur auf den Planungsbereich G. abzustellen, in dem der Kläger
als Krankenhausarzt tätig ist.
Im zweiten Fall (Az.: B 6 KA 14/05 R) war der Umfang einer radiologischen
Ermächtigung umstritten. Der Kläger, Krankenhauschefarzt des
Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Kernspintomographie
und Nuklearmedizin, wurde vom Zulassungsausschuss zu radiologischen Leistungen
ermächtigt, nicht aber auch zu MRT-Untersuchungen. Wegen dieser
(Teil-)Ablehnung erhob er Widerspruch, den der beklagte Berufungsausschuss
zurückwies, weil keine Versorgungslücke bestehe, da genügend
MRT-Geräte in benachbarten Planungsbereichen verfügbar seien
und auch in Anspruch genommen würden.
Das SG hat die Klage auf Feststellung der Rechtswidrigkeit der Ablehnung abgewiesen. Auf die Berufung des Klägers hin hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und festgestellt, dass die Ablehnung der Erweiterung der Ermächtigung auf MRT-Untersuchungen rechtswidrig war. Zur Begründung ist ausgeführt, eine Versorgungslücke wegen qualitativ-speziellen Bedarfs sei gegeben, da die einzige im Planungsbereich niedergelassene Radiologin - die Ehefrau des Klägers - nicht über ein MRT verfüge. Die Bedarfsprüfung sei auf den Planungsbereich zu beschränken. Auf Leistungsangebote in benachbarten Planungsbereichen könne nur in Ausnahmefällen verwiesen werden, etwa dann, wenn spezielle seltene Leistungen in Frage stünden, die einer sog Subspezialisierung entsprächen.
Das BSG stimmte dem im Ergebnis zu. Die MRT-Leistungen würden im
Planungsbereich des Landkreises A. von niedergelassenen Ärzten nicht
angeboten. Der danach bestehende Versorgungsbedarf könne nicht mit
der Begründung verneint werden, die Versicherten könnten MRT-Untersuchungen
in den angrenzenden Planungsbereichen in Anspruch nehmen.
Der neue MRT-Standort biete jedenfalls den in der Stadt W. und ihrer näheren
Umgebung wohnenden Versicherten eine deutlich ortsnähere Versorgung
und deckt damit einen Versorgungsbedarf. Auf Leistungsangebote in angrenzenden
Planungsbereichen kann nur in Ausnahmefällen verwiesen werden, die
hier nicht vorliegen.
Rechtsanwalt Ralf Großbölting, Juli 2006
