Beschluss des Bewertungsausschusses: Der Kooperationsgrad entscheidet bei Berufsausübungsgemeinschaften über die Höhe der Aufschläge im RLV

Mit Beschluss des Bewertungsausschusses wurden - mit einiger Verzögerung - die Neuregelungen der Zuschläge für die Erbringung von ärztlichen Leistungen in Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) gefasst. Sie gelten mit Wirkung zum 1.7.2011.

Danach erfolgt die Zuweisung der Regelleistungsvolumen weiterhin praxisbezogen. Die Höhe des Regelleistungsvolumens einer Arztpraxis ergibt sich, abweichend vom bisherigen Modus, aus der Addition der Regelleistungsvolumen je Arzt, der in der Arztpraxis tätig ist, in Verbindung mit dem sog. Kooperationsgrad. Dieser wiederum definiert sich wie folgt:

Kooperationsgrad (KG) je Abrechnungsquartal in Prozent = ((Summe Arztfälle (AF) im Vorjahresquartal / Summe Behandlungsfälle (BHF) im Vorjahresquartal) – 1) * 100.

Der Arztfall umschreibt alle Leistungen bei einem Versicherten, welche durch denselben Arzt unabhängig vom vertragsarztrechtlichen Status in der vertragsärztlichen Versorgung in demselben Kalendervierteljahr und unabhängig von der Betriebsstätte/Nebenbetriebsstätte zu Lasten derselben Krankenkasse erbracht werden.
Der Behandlungsfall umfasst die gesamte von derselben Arztpraxis innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung. Behandlungsfälle beziehen sich dabei auf die Rechtsbeziehungen zwischen KV und Krankenkassen im Abrechnungswesen. .

Nach den gesetzlichen Vorgaben des SGB V ist die vertragsärztliche Versorgung in Berufsausübungsgemeinschaften zu fördern. Daher kommt es zu gestaffelten Aufschlägen, welche das RLV:

1. bei nicht standortübergreifenden fach- und schwerpunktgleichen BAG und Praxen mit angestellten Ärzten der gleichen Arztgruppe (wie bisher) um 10 Prozent erhöhen,
2. bei standortübergreifenden fach- und schwerpunktgleichen BAG und Praxen mit angestellten Ärzten der gleichen Arztgruppe um 10 Prozent erhöhen, soweit (= nur wenn) ein Kooperationsgrad von mindestens 10 Prozent erreicht wird,
3. in fach- und schwerpunktübergreifenden BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten, in denen mehrere Ärzte unterschiedlicher Arztgruppen (die Definition der Gruppen erfolgt in einer Anlage) tätig sind, unter Berücksichtigung des Kooperationsgrades der Einrichtung oder Praxis um die im Folgenden in Prozent ausgewiesenen Anpassungsfaktoren erhöhen.

Anpassungsfaktoren in Prozent

Die bisherige Regelung sieht hingegen vor, dass pauschal für jede fach- und schwerpunktgleiche BAG und Praxen mit angestellten Ärzten der gleichen Arztgruppe, ein Zuschlag auf das RLV von 10 Prozent erteilt wurde. Bei fach- und schwerpunktübergreifenden BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten anderer Arztgruppen bzw. Schwerpunkten wird das RLV wie folgt erhöht: Um fünf Prozent je Arztgruppe oder Schwerpunkt für maximal sechs Arztgruppen/Schwerpunkte, für jede weitere Arztgruppe/jeden weiteren Schwerpunkt um 2,5 Prozent. Insgesamt ist jedoch höchstens ein Zuschlag von 40 Prozent auf das RLV möglich.

Dies bedeutet im Ergebnis, dass die bisherige pauschale Regelung differenziert wurde und darüber hinaus nicht mehr die Zahl der Arztgruppen, sondern der Kooperationsgrad ausschlaggebende Bedeutung hat. Die Neuregelung bringt also Nachteile für diejenigen Kooperationen, die häufig nur deswegen entstanden, um den 10%-Aufschlag zu erhalten, ohne tatsächlich ein Potential an durch die Ärzte gemeinsam behandelte Patienten zu haben (häufig also überörtliche BAG). Nachteile sind auch denkbar für Praxen, die viele Arztgruppen (Schwerpunkte) aufweisen, aber tatsächlich den Patienten wenig fachübergreifende Diagnostik und Therapie anbieten. Die Regelung kann aber auch Vorteile, insbesondere für diejenigen Konstellationen bringen, die trotz weniger Arztgruppen (Schwerpunkte) einen hohen Kooperationsgrad aufweisen.

Festzuhalten ist: Bei zukünftigen Planungen jeder Art von BAG muss ab sofort der Kooperationsgrad im Auge behalten werden.

Das Institut des Bewertungsausschusses wurde durch den Bewertungsausschuss noch beauftragt, die Auswirkungen der Regelungen insbesondere im Hinblick auf das Volumen der Zuschläge, die Auswirkungen auf die RLV-Fallwerte, die Fallzahlen und den Kooperationsgrad auf Basis der Abrechnungsdaten der Quartale 3/2011 und 4/2011 zu analysieren und dem Bewertungsausschuss bis zum 15. Juli 2012 die Ergebnisse dieser Analyse vorzulegen. Der Bewertungsausschuss beauftragte das Institut des Bewertungsausschusses weiterhin, einen Regelungsvorschlag zur angemessenen Berücksichtigung von qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV, welche seit dem 1.7.2010 Geltung beanspruchen) in fach- und schwerpunktübergreifenden BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten, in denen mehrere Ärzte unterschiedlicher Arztgruppen tätig sind, bis zum 28. Februar 2011 vorzulegen.